Educatie in cardiopatia ischemica

Pagina Educaţie în cardiopatia ischemică cuprinde săptămânal câte un minireview pe probleme practice punctuale sau pe patologie mai puţin cunoscută şi un scurt comentariu editorial. Autorii articolelor sunt cel mai adesea membri ai GL de Cardiopatie Ischemică, dar, atunci când a fost cazul, am apelat şi la alţi experţi, cardiologi sau de alte specialităţi. Aceste articole succinte pot fi consultate permanent după logare, la pagina GL Cardiopatie Ischemică de la rubrica Bibliotecă.

În unele săptămâni, articolul are ca subiect o temă dezbătută în cardiologia de azi, în care încă nu există o atitudine unică. În aceste cazuri, minireview-ul este bazat pe un articol important din literatură, iar comentariul este făcut de un expert din GL de Cardiopatie Ischemică. Deoarece atât articolul, cât şi comentariul editorial, exprimă opinii personale, ele sunt deschise şi comentariilor Dumneavoastră (puteţi trimite comentariile la admereuta@yahoo.com cu subiectul minireview). Aceste articole sunt postate separat la rubrica Bibliotecă, sub titulatura Probleme actuale în cardiopatia ischemică, accesibilă după logare.

Tratamentului antiagregant plachetar perioperator la pacienţii cu stent

Autor: Dr. Adrian Mereuţă
IUBCV "CC Iliescu" Bucureşti

Data publicarii: 05 oct 2017

Pacienţii cu angioplastie cu stent efectuează în 4-9% din cazuri intervenţii chirurgicale necardiace în primul an, iar la 12% din aceştia, intervenţia se efectuează în primele 6 săptămâni.1-3 Chirurgia induce hipercoagulabilitate în primele 7 zile, iar oprirea tratamentului antiplachetar accentuează această stare protrombotică, astfel încât riscul de tromboză de stent este crescut, atât timp cât endotelizarea stentului nu este completă. Tromboza de stent este o complicaţie redutabilă ce determină infarct miocardic în 70% din cazuri şi deces în 20%, în funcţie de locul în care este stentul plasat.4 Pe de altă parte, riscul hemoragic este crescut cu 50% de aspirină, iar asocierea aspirină şi clopidogrel amplifică riscul de 3,4 ori faţă de tratamentul cu aspirină.5,6

Conduita tratamentului antiplachetar în perioada perioperatorie este încă neclară, însă atât recentul ghid ESC privind terapia dublă antiplachetară (DAPT), cât şi o serie de studii apărute în ultima perioadă aduc elemente utile în această direcţie. În esenţă, pentru decizia chirurgiei şi a DAPT, trebuie avute în vedere 3 elemente:

  1. riscul de tromboză de stent dacă se întrerupe DAPT
  2. consecinţele amânării intervenţiei chirurgicale
  3. riscul de sângerare periprocedurală şi consecinţele acesteia.7

O serie de studii recente aduc date importante referitoare la riscul trombotic. Două studii de registru, unul american pe 28 173 pacienţi şi unul danez pe 24 535 pacienţi cu angioplastie cu stent activ (DES), arată că pacienţii cu intervenţii chirurgicale efectuate la 12-24 luni de la implantarea unui stent au un risc crescut de infarct miocardic perioperator.8,9 Acest risc este maxim în primele 4-6 săptămâni după implantarea de stent, ulterior reducându-se semnificativ.8-10 Este remarcabil că, după primele 6 saptămâni, nu există diferenţă în incidenţa complicaţiilor majore (MACE) între stenturile metalice simple (BMS) şi cele active (DES).11 Totuşi alte studii arată că intervenţia chirurgicală este sigură doar după 6 luni de la implantarea de DES.12

Pe baza ultimelor studii, ghidul ESC privind DAPT recomandă un interval minim de 1 lună după implantare de stent pentru chirurgia electivă, indiferent de tipul de stent, cu oprirea inhibitorului de P2Y12 cu 3-7 zile înainte de intervenţie (ticagrelor 3 zile, clopidogrel 5 zile, prasugrel 7 zile).7 Modificările faţă de ghidul ESC de chirurgie necardiacă din 2014 sunt reducerea intervalului la DES de la 6 luni la o lună ca şi la BMS şi scurtarea intervalului de oprire a ticagrelorului la 3 zile.13 Pentru pacienţii cu sindrom coronarian acut sau alte condiţii cu risc trombotic crescut, intervenţia chirurgicală electivă se recomandă după 6 luni de la angioplastia cu stent, la fel ca în ghidul precedent.

Pe de altă parte, există intervenţii la care riscul hemoragic este mic sau hemoragia poate fi uşor controlată la care nu se recomandă oprirea DAP şi altă categorie de intervenţii la care consecinţele hemoragiei sunt devastatoare şi la care se recomandă oprirea preoperatorie nu numai a inhibitorului P2Y12, ci şi a aspirinei.

După ghidul interdisciplinar (cardiologi, chirurgi, anestezişti) italian din 2014, intervenţiile chirurgicale pot fi clasificate după riscul hemoragic în felul următor:12

A. risc hemoragic mic:

- chirurgie generală: hernie, apendicectomie, colecistectomie, rezecţie gastrică, rezecţie intestinală sau colică, chirurgia sânului

- chirurgie vasculară: endarterectomie carotidiană, bypass sau endarterectomie la nivelul membrelor inferioare, cura endovasculară a anevrismelor de aortă

ortopedie: chirugia mâinii, intervenţii artroscopice la genunchi sau umăr, chirugie spinală minoră

- urologie: cistoscopie cu cistoscop flexibil, ureteroscopie, sondaj ureteral

- chirurgie toracică: toracoscopie diagnostică, rezecţie de perete toracic, segmentectomie pulmonară

- endoscopie digestivă: endoscopie superioară sau inferioară ± biopsie, ecoendoscopie fără biopsie, polipectomie de polipi mici (<1cm), ERCP, stent, dilatare de papilă fără sfincterotomie

B. Risc hemoragic mediu:

- chirurgie cardiacă: minitoracotomie, TAVI cu abord apical, bypass aortocoronarian, înlocuire valvulară

- chirurgie generală: cura hemoroizilor, splenectomie, gastrectomie, chirurgie bariatrică, tiroidectomie

- chirurgie vasculară: chirurgia aortei abdominale

- ortopedie: protezare de umăr, chirurgie spinală majoră, chirurgia genunchiului, chirurgia piciorului

- urologie: biopsia de prostată, orchiectomie, circumcizie

- chirurgie toracică: lobectomie, pneumectomie, mediastinoscopie, sternotomie, rezecţia de tumori mediastinale

- endoscopie digestivă: endoscopie cu biopsie de aspiraţie (fine needle biopsy) de tumori solide, dilatare de stenoze esofagiene sau colorectale, stenturi gastrointestinale, coagulare cu plasmă de argon, polipectomie pentru polipi > 1 cm, gastrostomie percutanată, scleroză sau bandare de varice esofagiene, scleroză sau bandare de hemoroizi

C. Risc hemoragic crescut:

- chirurgie cardiacă: reintervenţii, endocardite, bypass aortocoronarian de salvare după o complicaţie a angioplastiei, disecţia de aortă

- chirurgie generală: rezecţie hepatică, duodenocefalopancreatectomie

- chirurgie vasculară: intervenţii toracice sau toracoabdominale

- ortopedie: protezare majoră de şold sau genunchi, traumatologie majoră (pelvis, oase lungi), fracturi femurale la vârstnici

- urologie: nefrectomie radicală sau parţială, nefrostomie percutanată, litotriţie percutanată, cistectomie şi prostectomie radicală, TURP, TURBT, penectomie, orhiectomie parţială

- chirurgie toracică: esofagectomie, pleuropneumectomie, decorticare pulmonară

- endoscopie digestivă: rezecţie de mucoasă sau submucoasă, ecografie cu biopsie (fine needle biopsy) de chisturi pancreatice, ampulectomie a ampulei Vater, dilataţie în acalazie

Toate aceste informaţii sunt utile pentru a lua decizia optimă în privinţa momentului intervenţiei chirurgicale şi a conduitei terapeutice la fiecare pacient:7,12

- O intervenţie chirurgicală electivă trebuie amânată cel puţin 3 luni la un pacient cu implantare de stent, respectiv 6 luni dacă este vorba de un sindrom coronarian acut, pentru ca întreruperea DAPT să fie cât mai puţin riscantă;

- Dacă acest lucru nu se poate, se recomandă amânarea intervenţiei măcar 4-6 săptămâni şi efectuarea ei într-un spital care are şi posibilitate de angioplastie coronariană. DAPT va fi reluată la 1-3 zile după operaţie, cu doză de încărcare;

- Intervenţiile de urgenţă care se fac în mai puţin de o lună de la implantarea de stent se fac cu asumarea unui risc hemoragic important pe dublă terapie antiplachetară; riscul hemoragic poate fi scăzut dacă inhibitorul de receptor P2Y12 se opreşte cu 5 zile înainte pentru clopidogrel, respectiv 3 zile înainte pentru ticagrelor şi se administrează un inhibitor IIb/IIIa ca punte;

- Intervenţiile cu risc mic de sângerare, cu excepţia celor din chirurgia toracică, se pot efectua fără a opri terapia dublă antiplachetară. Acest lucru este valabil şi pentru toate intervenţiile stomatologice, pentru că sângerările pot fi controlate prin terapie locală.14

- Intervenţiile cu risc mediu sau mare de sângerare se fac cu întreruperea inhibitorului P2Y12, cu excepţia celor din chirurgia vasculară la care acesta nu se întrerupe. Administrarea ca punte a unui inhibitor IIb/IIIa se face în cazurile cu risc trombotic mare, însă judecata se face de la caz la caz.

- De regulă aspirina se continuă perioperator, beneficiul ei depăşind riscul de săngerare suplimentar. Totuşi, atunci când consecinţele sângerării sunt foarte severe sau riscul de sângerare este foarte mare, se recomandă şi întreruperea aspirinei: în intervenţiile intracraniene, intraoculare, prostatectomie transuretrală sau în orice intervenţie la un pacient cu risc de sângerare extrem de ridicat.15

Intervenţiile chirurgicale efectuate după angioplastia cu stent sunt riscante, dar ele sunt deseori necesare. Deşi există multe necunoscute, cunoaşterea riscului trombotic, respectiv hemoragic, permit ajustarea terapiei antiplachetare astfel încât riscurile chirurgiei să fie micşorate. Din fericire, calităţile stenturilor active de ultimă generaţie au făcut ca durata terapiei antiplachetare duble să nu se mai judece în funcţie de stent, ci de condiţia clinică. Totuşi conduita terapeutică nu va stabilită pe date generale, ci se va adapta de la caz la caz.

 

Bibliografie

1. Berger PB, Kleiman NS, Pencina MJ, et al. Frequency of major noncardiac surgery and subsequent adverse events in the year after drug-eluting stent placement results from the EVENT (Evaluation of Drug-Eluting Stents and Ischemic Events) Registry. JACC Cardiovasc Interv. 2010; 3: 920–7.

2. Hawn MT, Graham LA, Richman JR, et al. The incidence and timing of noncardiac surgery after cardiac stent implantation. J Am Coll Surg. 2012;214:658–66.

3. Gurajala I, Gopinath R. Perioperative management of patient with intracoronary stent presenting for noncardiac surgery. Ann Card Anaesth. 2016 ; 19(1): 122–131.

4. Ong AT, McFadden EP, Regar E, de Jaegere PP, van Domburg RT, Serruys PW. Late angiographic stent thrombosis (LAST) events with drug-eluting stents. J Am Coll Cardiol. 2005;45:2088–92.

5. Payne DA, Hayes PD, Jones CI, Belham P, Naylor AR, Goodall AH. Combined therapy with clopidogrel and aspirin significantly increases the bleeding time through a synergistic antiplatelet action. J Vasc Surg. 2002;35:1204-9.

6. Burger W, Chemnitius JM, Kneissl GD, Rücker G. Low-dose aspirin for secondary cardiovascular prevention, cardiovascular risks after its perioperative withdrawal versus bleeding risks with its continuation - review and meta-analysis. J Intern Med. 2005;257:399-414.

7. Valgimigli M, Bueno H, Byrne RA, et al. 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J 2017; 0: 1-48.

8. Holcomb CN, Graham LA, Richman JS, Itani KM, Maddox TM, Hawn MT. The incremental risk of coronary stents on postoperative adverse events: a matched cohort study. Ann Surg 2016;263:924–930.

9. Egholm G, Kristensen SD, Thim T, et al. Risk associated with surgery within 12 months after coronary drug-eluting stent implantation. J Am Coll Cardiol 2016;68:2622–2632.

10. Cruden NL, Harding SA, Flapan AD, et al; Scottish Coronary Revascularisation Register Steering Committee. Previous coronary stent implantation and cardiac events in patients undergoing noncardiac surgery. Circ Cardiovasc Interv. 2010;3:236-42.

11. Wijeysundera DN,Wijeysundera HC, Yun L, et al. Risk of elective major noncardiac surgery after coronary stent insertion: a population-based study. Circulation 2012; 126: 1355–62

12. Rossini R, Musumeci G, Visconti LO, et al. Perioperative management of antiplatelet therapy in patients with coronary stents undergoing cardiac and non-cardiac surgery: a consensus document from Italian cardiological, surgical and anaesthesiological societies. EuroIntervention 2014;10:38–46.

13. Kristensen SD, Knuuti J, Saraste A, et al. 2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management. Eur Heart J. 2014 ;35(35): 2383-431.

14. Napeñas JJ, Oost FC, DeGroot A, Loven B, Hong CH, Brennan MT, et al. Review of postoperative bleeding risk in dental patients on antiplatelet therapy. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. 2013;115(4):491-9.

15. Ferraris VA, Saha SP, Oestreich JH, et al, Society of Thoracic Surgeons. 2012 update to the Society of Thoracic Surgeons guideline on use of antiplatelet drugs in patients having cardiac and noncardiac operations. Ann Thorac Surg 2012;94:1761–1781.