Educatie in cardiopatia ischemica

Pagina Educaţie în cardiopatia ischemică cuprinde săptămânal câte un minireview pe probleme practice punctuale sau pe patologie mai puţin cunoscută şi un scurt comentariu editorial. Autorii articolelor sunt cel mai adesea membri ai GL de Cardiopatie Ischemică, dar, atunci când a fost cazul, am apelat şi la alţi experţi, cardiologi sau de alte specialităţi. Aceste articole succinte pot fi consultate permanent după logare, la pagina GL Cardiopatie Ischemică de la rubrica Bibliotecă.

În unele săptămâni, articolul are ca subiect o temă dezbătută în cardiologia de azi, în care încă nu există o atitudine unică. În aceste cazuri, minireview-ul este bazat pe un articol important din literatură, iar comentariul este făcut de un expert din GL de Cardiopatie Ischemică. Deoarece atât articolul, cât şi comentariul editorial, exprimă opinii personale, ele sunt deschise şi comentariilor Dumneavoastră (puteţi trimite comentariile la admereuta@yahoo.com cu subiectul minireview). Aceste articole sunt postate separat la rubrica Bibliotecă, sub titulatura Probleme actuale în cardiopatia ischemică, accesibilă după logare.

Angiografia prin tomografie computerizată în diagnosticul cardiopatiei ischemice

Autor: Dr. Adrian Mereuţă
IUBCV "CC Iliescu" Bucureşti

Data publicarii: 23 nov 2017

Coronarografia este standardul de aur în explorarea circulaţiei coronariene, ea reuşind evidenţierea clară a arterelor cu un diametru > 0,5 mm. În pofida acestei supremaţii, coronarografia are o serie de dezavantaje cum ar fi, pe de o parte, riscurile pe care le implică fiind o procedură invazivă care foloseşte substanţă de contrast şi pe de altă parte, informaţiile care sunt incomplete datorită lipsei vizualizării peretelui vascular. Din acest motiv, s-au căutat alternative neinvazive la coronarografia clasică, cel mai frecvent fiind luate în discuţie angiografia coronariană prin tomografie computerizată şi cea prin rezonanţă magnetică. Însă investigaţiile imagistice neinvazive întâmpină numeroase dificultăţi tehnice (sunt necesare secţiuni multiple, achiziţie rapidă şi prelucrare digitală complexă) în comparaţie cu coronarografia invazivă care are un principiu simplu şi eficace. Cum vizualizarea unor vase de dimensiuni mici (0,5-5 mm) aflate într-o continuă mişcare, cum sunt coronarele, necesită rezoluţii spaţiale şi temporale cât mai mici, superioritatea coronarografiei invazive este evidentă când analizăm datele din tabelul 1.

Odată cu progresul tehnologic, angiografia coronariană efectuată prin tomografie computerizată a reuşit să se apropie de rezoluţiile coronarografiei şi astfel să se detaşeze dintre celelalte investigaţii imagistice ca alternativă la coronarografia clasică, cel puţin pentru screening. Esenţa examinării coronariene prin tomografie computerizată este obţinerea unui set de date cât mai complete asupra fiecărui segment coronarian într-un moment în care segmentul nu se mişcă şi are opacifiere maximă cu contrast.2 Saltul tehnologic a constat în trecerea de la tehnica de tomografie cu fascicul de electroni (EBT) la cea cu detectori multipli. Folosirea detectorilor multipli în tomografia computerizată şi creşterea vitezei de rotaţie a tubului au dus la îmbunătăţirea rezoluţiei spaţiale şi temporale, astfel încât un tomograf cu minim 64 de secţiuni poate efectua o angiografie coronariană (angioCT) de bună calitate. Tomografele cu mai mult de 64 secţiuni (128, 256, respectiv 320 secţiuni), precum şi cele cu 2 surse roentgen aduc un plus la calitatea imaginii, în primul rând prin îmbunătăţirea rezoluţiei spaţiale şi prin eliminarea artefactelor de mişcare (achiziţia se face în 1-3 cicluri cardiace faţă de 4-8 cu tomograful cu 64 de secţiuni), însă precizia rămâne încă departe de cea a coronarografiei deoarece rezoluţia temporală rămâne mult inferioară.3 (Tabelul 1)

Investigaţia se începe cu calcularea scorului de calciu. Un scor de calciu ridicat (>400 U Agatston) indică o probabilitate mare a bolii coronariene, însă şi împiedică estimarea precisă a stenozelor coronariene.4 În schimb, dacă scorul de calciu este zero, probabilitatea de stenoze semnificative este doar de 1,36%, cu un risc anual de evenimente aproape neglijabil (0,3%), astfel încât nici nu mai este necesară efectuarea angiografiei.5 Imediat după scorul de calciu, se face angiografia coronariană propriu-zisă prin injectarea venoasă a 50-100 ml contrast iodat. Calitatea angiografiei depinde în afară de depunerile de calciu, de frecvenţa cardiacă (AV>70/min scade calitatea angiografiei), de regularitatea ritmului cardiac şi de greutatea corporală (IMC>30kg/m2 scade sensibiltatea angioCT şi creşte iradierea pacientului).6

AngioCT permite aprecierea stenozelor coronariene, a peretelui coronarian şi a structurii plăcii aterosclerotice. Mai mult, prin aprecierea vitezei cu care avansează substanţa de contrast în coronare, se poate face o apreciere şi a rezervei funcţionale a circulaţiei coronariene.

AngioCT detectează cu precizie atât plăcile aterosclerotice cu semnificaţie hemodinamică, cât şi cele nesemnificative, având o valoare de predicţie negativă de aproape 100%, în cazurile cu o probabilitate pretest scăzută (<30%).5 În schimb, evaluarea severităţii stenozelor coronariene are o concordaţă mai slabă cu coronarografia clasică (64-87%), mai ales în prezenţa calcificărilor şi la vase < 1,5 mm, angioCT deseori supraestimând severitatea stenozelor.5,7

Angiografia coronariană prin tomografie computerizată este indicată:

- în diagnosticul anginei pectorale stabile la pacienţii cu o probabilitate pretest scăzută. Această indicaţie se bazează tocmai pe valoarea predictivă negativă foarte ridicată. În ghidul european este recomandată ca investigaţie de linia a II-a la pacienţii cu o probabilitate pretest < 50%, pe când în ghidul american este indicată la toţi cei la care testele de stres sunt contraindicate, indiferent de probabilitatea pretest.4,8 Ghidul britanic NICE, în actualizarea din 2016, recomandă o abordare revoluţionară, adică renunţarea completă la evaluarea probabilităţii pretest şi efectuarea angiografiei CT ca primă investigaţie la toţi pacienţii cu angină tipică sau atipică, precum şi la cei asimptomatici, însă cu modificări electrocardiografice sugestive pentru ischemie.9 Acestă atitudine este bazată pe rezultatele unor studii recente, din care cele mai importante sunt PROMISE si SCOT-HEART.10 Pe de altă parte, folosirea angioCT pentru screeningul de rutină la pacienţii asimptomatici cu risc înalt (diabet zaharat) nu a adus un avantaj în reducerea mortalităţii sau a evenimentelor adverse, după cum a arătat studiul FACTOR 64.11

- pentru diagnosticul sindromului coronarian acut la camera de gardă la pacienţii cu troponină negativă. Folosirea angioCT pentru tranşarea diagnosticului de angină instabilă este utilă datorită exactităţii şi rapidităţii metodei. În plus, prin aceeaşi procedură de angioCT se pot exclude şi disecţia de aortă şi tromboembolismul pulmonar. Studiile ROMICAT au arătat că externarea direct din camera de gardă a unui pacient la care angioCT nu a decelat leziuni semnificative este sigură, aceşti pacienţi neprezentând complicaţii cardiace la 30 de zile şi având o incidenţă a complicaţiilor de 4,6% la 2 ani, faţă de 30,3% în cazul celor cu leziuni semnificative.12 În plus, capacitatea angioCT de a vizualiza peretele vascular poate evidenţia anumite aspecte ale plăcii aterosclerotice caracteristice pentru placă instabilă, cum ar fi aspectul în inel pentru şervet („napkin ring”).7

- pentru ghidajul angioplastiei coronariene la pacienţii cu ocluzie coronariană cronică. Tomografia evidenţează gradul de calcificare, tortuozitatea vasului, morfologia bontului, lungimea leziunii, aspecte de care depinde succesul dezobstrucţiei. Totodată  evaluarea perfuziei şi a viabilităţii indică şi potenţialul beneficiu al dezobstrucţiei.13

Utilitatea tomografiei computerizate în diagnosticul cardiopatiei ischemice este evidentă şi indicaţiile acesteia sunt în continuă expansiune, însă trebuie avută în vedere şi iradierea implicită. (Tabelul 2) Se estimează că iradierea la tomografie computerizată este responsabilă de 1-2% din cancere în SUA.14 Riscul de cancer este direct proporţional cu iradierea, fiecare mSv aducând un risc de apariţie a cancerului fatal de 1 la 20.000 pe durata vieţii.15 Tinerii şi în special femeile tinere reprezintă categoriile cele mai sensibile la radiaţii: se estimează apariţia cancerului la una din 270 femei de 40 de ani datorită iradierii prin angioCT coronarian.16

Deoarece iradierea creşte odată cu creşterea numărului de detectori, au fost implementate măsuri pentru reducerea dozei: ghidarea prospectivă a achiziţiei în diastolă (“prospective ECG gating”), achiziţia spirală cu avans rapid (“high pitch”) la tomografele cu 2 surse roentgen, scăderea voltajului tubului la 80-100 kvp la pacienţii normoponderali, bradicardizarea pacienţilor.2,3,16,18-20 Aceste măsuri sunt posibile pentru majoritatea tomografelor în uz, însă decizia utilizării lor depinde de medicul operator, asemănător deciziei de a folosi centura de siguranţă la conducerea autovehiculuui. Doza efectivă de radiaţii recepţionată la un examen CT poate fi calculată din produsul doză-lungime (DLP) prin înmulţirea cu un coeficient de conversie specific fiecărei zone examinate (0,14 pentru torace). În rezultatul oricărui examen CT este specificată DLP, astfel încât prin înmulţirea cu 0,14, se poate calcula doza efectivă de iradiere în fiecare caz.

Pentru optimizarea utilizării angioCT, indicaţia trebuie să ţină seama de o serie de factori care scad calitatea rezultatului sau cresc riscul de iradiere:2
- factori dependenţi de pacient: probabilitate pre-test scăzută sau medie, dar nu la bărbaţi vârstnici, copii sau femei < 40 de ani; absenţa obezităţii, adică un IMC<30kg/m2; ritm cardiac regulat şi bradicardic (ideal < 65/min) sau care să poată fi scăzut prin administrarea de betablocant iv
- factori dependenţi de aparat: tomograf cu minim 64 de secţiuni, care să aibă program de analiză cardiacă şi posibilitatea de reducere a dozei
- factori dependenţi de operator: medic cu experienţă în angioCT care să utilizeze optim protocolul de achiziţie pentru a obţine o calitate bună a imaginii fără a creşte excesiv doza de radiaţii şi care să respecte strict măsurile de reducere a iradierii.

Angiografia coronariană prin tomografie computerizată are indicaţii în continuă expansiune, aşa încât este necesară cunoaşterea principiilor şi limitelor ei. Folosirea ei directă în locul testelor imagistice de evidenţiere a ischemiei este atractivă pentru că scurtează timpul pentru diagnostic şi este mai ieftină, însă trebuie ţinut cont de limitele şi riscurile acesteia, astfel încât decizia să fie luată raţional, în cunoştinţă de cauză.

Bibliografie

1. Lin E, Alessio A. What are the basic concepts of temporal, contrast, and spatial resolution in cardiac CT? J Cardiovasc Comput Tomogr. 2009 ; 3(6): 403–408.

2. Ghekiere O, Salgado R, Buls N, et al. Image quality in coronary CT angiography: challenges and technical solutions. Br J Radiol. 2017; 90(1072): 20160567.

3. Sabarudin A, Sun Z. Coronary CT angiography: Diagnostic value and clinical challenges. World J Cardiol 2013; 5(12): 473-483.

4. Montalescot G, Sechtem U, Achenbach S, et al. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease. Eur Heart J 2013; 34: 2949–3003.

5. Vrints CJM, Senior R, Crea F, Sechtem U. Assessing suspected angina: requiem for coronary computed tomography angiography or exercise electrocardiogram? Eur Heart J. 2017; 38(23): 1792-1800.

6. Raff GL, Gallagher MJ, O'Neill WW, Goldstein JA. Diagnostic accuracy of noninvasive coronary angiography using 64-slice spiral computed tomography. J Am Coll Cardiol. 2005; 46(3): 552-7.

7. Eckert J, Schmidt M, Magedanz A, Voigtländer T, Schmermund A. Coronary CT angiography in managing atherosclerosis. Int. J. Mol. Sci. 2015; 16: 3740-3756.

8. Fihn SD, Gardin JM, Abrams J, et al. 2012 ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS Guideline for the diagnosis and management of patients with stable ischemic heart disease. J Am Coll Cardiol 2012; 60: e44 – e164.

9. Moss AJ, Williams MC, Newby DE, Nicol ED. The updated NICE guidelines: cardiac CT as the first-line test for coronary artery disease. Curr Cardiovasc Imaging Rep. 2017;10(5):15.

10. Fordyce CB, Newby DE, Douglas PS. Diagnostic strategies for the evaluation of chest pain: clinical implications from SCOT-HEART and PROMISE. J Am Coll Cardiol. 2016; 67(7): 43-52.

11. Muhlestein JB, Lappé DL, Lima JA, et al. Effect of screening for coronary artery disease using CT angiography on mortality and cardiac events in high-risk patients with diabetes: the FACTOR-64 randomized clinical trial. JAMA. 2014; 312(21): 2234-43.

12. Hollander JE, Than M, Mueller C. State-of-the-art evaluation of emergency department patients presenting with potential acute coronary syndromes. Circulation. 2016; 134(7): 547-64.

13. Opolski MP, Achenbach S. CT angiography for revascularization of CTO: crossing the borders of diagnosis and treatment. JACC Cardiovasc Imaging. 2015; 8(7): 846-58.

14. Brenner DJ, Hall EJ. Computed tomography – an increasing source of radiation exposure. N Engl J Med 2007; 357: 2277–84.

15. Coles DR, Smail MA, Negus IS, et al. Comparison of radiation doses from multislice computed tomography coronary angiography and conventional diagnostic angiography. J Am Coll Cardiol. 2006; 47(9): 1840-5.

16. Sabarudin A, Sun Z, Ng KH. A systematic review of radiation dose associated with different generations of multidetector CT coronary angiography. J Med Imaging Radiat Oncol 2012; 56: 5–17.

17. Einstein AJ, Moser KW, Thompson RC, Cerqueira MD, Henzlova MJ. Radiation dose to patients from cardiac diagnostic imaging. Circulation. 2007;116(11):1290-305.

18. Husmann L, Valenta I, Gaemperli O, et al. Feasibility of low-dose coronary CT angiography: first experience with prospective ECG-gating. Eur Heart J 2008; 29: 191–197.

19. Achenbach S, Marwan M, Schepis T, et al. High-pitch spiral acquisition: a new scan mode for coronary CT angiography. J Cardiovasc Comput Tomogr 2009; 3(2):117-21.

20. Lupescu I. Tomografia computerizată cardiacă, 133-140, în Ginghină C (editor). Mic tratat de cardiologie, ediţia a II-a, Editura Academiei Române, Bucureşti, 2017. ISBN 978-973-27-2828-4

AngioCT în practica clinică

Angiografia prin tomografie computerizată (angioCT) a devenit una din metodele de investigație de neînlocuit în cardiologia modernă, abilitatea acesteia de a furniza pe cale neinvazivă informații perfect superpozabile cu cele obținute prin coronarografie stând la baza răspândirii ei pe scală largă în ultimii ani. Articolul publicat în acest număr de Dr. Mereuță, pe tema angioCT, realizează o trecere în revistă complexă și actualizată a rolului și indicațiilor acestei noi examinări în boala cardiacă ischemică. Sunt prezentate principalele aplicații ale angiografiei CT, de la diagnosticul sau excluderea prezenței și severității leziunilor coronariene ateromatoase până la aplicații mai complexe cum ar evaluarea neinvazivă a vulnerabilității plăcilor ateromatoase și a semnificației funcțională a acestora. Rolul scorului de calciu, un fidel indicator angioCT al riscului cardiovascular, este evidențiat în articol împreună cu clasele de risc corespunzătoare valorilor acestui scor.
O dată cu progresele tehnologice care au dus la apariția noile scannere CT cu iradiere mai redusă și calitate a imaginii superioară, chiar și în condiții de tahicardie, indicațiile acestei examinări imagistice s-au extins semnificativ, iar articolul de față le descrie într-o manieră foarte concisă și coerentă. Printre aceste indicații se numără și ghidajul angioplastiei coronariene la pacienți cu ocluzie cronică totală, furnizând cardiologului intervenționist informații relevante legate de calea de abordare a ocluziei cronice și detaliile anatomice ale acestora.
În prezent, AngioCT a devenit o tehnică indispensabilă pentru centrele moderne de cardiologie iar informațiile furnizate de AngioCT sunt extrem de utile atât clinicianului pentru diagnosticul prezenței leziunilor ateromatoase coronariene cât și cardiologului intervenționist pentru planificarea intervenției sau medicului de gardă din camera de urgență pentru excluderea celor 3 urgențe cardiovasculare (sindromul coronar acut, sindromul aortic acut și embolia pulmonară) într-o singură examinare. Toate aceste aplicații sunt prezentate într-o manieră complexă în articolul de față, într-o abordare extrem de pragmatică și realistă.

Prof. Dr. Theodora Benedek - Spitalul Clinic Județean de Urgență Tîrgu Mureș

 

Punctul de vedere al radiologului

Articolul a redat corect esenţialul în angiografia coronariană prin tomografie computerizată, însă cred că este utilă şi opinia celui care efectuează zilnic această investigaţie, adică a radiologului. Voi evidenţia câteva date tehnice.

Echipamentele CT utilizate pe scară mai largă în examinarea cordului sunt cele cu 64 şi 128 rânduri de detectori, la care rezoluţiile spaţiale şi temporale sunt cele deja menţionate deja în articol, iar timpul de scanare între 6-8 sec în cazul examinărilor dedicate arterelor coronare şi 10-11 sec în cazul evaluarii grafturilor coronariene.

În funcţie de obiectivele examinării şi de alura ventriculară a pacientului se decide modalitatea prospectivă sau retrospectivă de scanare.

Scanarea prospectivă ghidată de EKG presupune scanare de tip secvenţial, limitată la o anumită parte din diastolă. Este modalitatea de examinare cea mai puţin iradiantă, însă necesită un ritm sinusal regulat cu frecvenţă de până la 60-65 bpm şi se adresează exclusiv analizei coronariene.

Scanarea retrospectivă cu gating EKG este spirală, are avantajul achiziţiei extinse pe întregul parcursul ciclului cardiac (cu posibilităţi de modulare a intensităţii curentului pentru reducerea dozei), oferă inclusiv date funcţionale privind cinetica valvelor şi a miocardului, permite reconstrucţii retrospective în oricare dintre fazele ciclului cardiac, însă are dezavantajul unui plus de iradiere.

Echipamentele moderne sunt dotate cu tehnologii de reducere a expunerii la radiaţia ionizantă, ce utilizează algoritmi de reconstrucţie a imaginii pentru reducerea artefactelor cu păstrarea nivelului rezoluţiei în contrast. Din experienţa personală, în cazul unui examen angio-CT coronarian retrospectiv la un pacient normoponderal, doza de iradiere este de 12 mSv -13,5 mSv, deci inferioară unui examen CT de torace şi abdomen sau abdomen şi pelvis.

Scorul de Calciu, prima etapă a angiografiei CT de cord, este o modalitate acceptată ca factor predictiv şi de stratificare a riscului de eveniment coronarian acut şi se realizează printr-o scanare secvenţiala prospectivă, low –dose cu secţiuni având grosime de 3 mm. La pacienţii examinaţi în serviciul nostru, doza de iradiere este de 2-3 mSv.

Un test negativ- scor de calciu zero înseamnă că prezenţa plăcii aterosclerotice, inclusiv a celei instabile/vulnerabile, este improbabilă şi echivalează cu un risc redus (0,1%) de eveniment cardiovascular în următorii 2-5 ani.

Valori ale scorului de calciu de peste 400 unităţi Agatston (UA) reduc sensibilitatea cuantificării corecte a stenozei coronariene, de obicei prin supraestimare a stenozei, în timp ce valori de 7-800 UA, contraindică, în principiu, examinarea prin riscul clasificarii incorecte a stenozei. Personal, am acceptat pacienţi cu scor calciu până la 8-900 UA  -cooperanţi, în ritm sinusal regulat < 65 bpm şi normoponderali, la care am putut exclude stenoza coronariană semnificativă, însă posibilitatea de a realiza o examinare corectă trebuie apreciată individual, în funcţie de caz.

Este recunoscut faptul că avantajul major al coronarografiei CT constă în posibilitatea evidenţierii şi caracterizării plăcilor “moi”, fibrolipidice şi a impactului acestora asupra lumenului vascular. O achiziţie optimă a imaginilor permite, prin reconstrucţii complexe, o apreciere obiectivă a stenozei aterosclerotice necalcificate, chiar atunci când este excentrică. Placa vulnerabilă, cu conţinut lipidic bogat şi capişon subţire, precum şi remodelarea pozitivă- aspecte ale aterosclerozei cu prevalenţă crescută în sindromul coronarian acut, pot fi evaluate neinvaziv doar prin examen angio-CT. De remarcat că, datorita progreselor tehnologice în postprocesarea imaginii, aceste analize ale plăcilor aterosclerotice şi estimarea gradului de stenoză coronariană, se fac rapid, fără consum excesiv de timp.

Alte două indicaţii ale angio-CT nesuplinite de o altă examinare imagistică noninvazivă sunt legate de evaluarea anatomiei venelor pulmonare premergator tratamentului de ablaţie prin radiofrecvenţă pentru fibrilaţia atrială şi mapping-ul sistemului venos coronarian la pacienţii referiţi terapiei de resincronizare.

Concomitent cu obţinerea de informaţii privind arterele coronare, examenul angio-CT permite şi aprecieri ale morfologiei cordului, evidenţierea incidentală a maselor cardiace sau a trombilor din cavitaţilor cordului, a anevrismelor septale, atriale sau ventriculare, afecţiuni ale pericardului.

În concluzie, coronarografia CT este o metodă robustă de evaluare a arterelor coronare, iar scorul de calciu reprezinta o modalitate simplă, rapidă şi puţin iradiantă de stratificare a riscului de boală coronariană.

Dr. Ofelia Niţă, medic primar radiologie- imagistică medicală, Clinica MedLife, Bucureşti