Plata prin card Medici primari/specialisti

Ați selectat formularul de înscriere pentru Medici Specialiști, Medici Primari – PARTICIPARE SIBIU

Daca sunteti membru SRC, va puteti inscrie in portalul de membri.

Tip membru SRC: *obligatoriu

Nume: *obligatoriu

Prenume: *obligatoriu

Specialitatea: *obligatoriu

Gradul profesional: *obligatoriu

Loc de munca: *obligatoriu

Tel: *obligatoriu

Email: *obligatoriu
(pe adresa de e-mail veți primi factura și instrucțiunile de participare)

Date Personale

Județ: *obligatoriu

Oraș: *obligatoriu

Adresă de rezidență: *obligatoriu

Date privind plata

Modalitatea de plată: card bancar online

Date pentru emiterea facturii persoană juridică (opțional)

Denumire Societate:

Cod unic de înregistrare (CUI):

Număr de înregistrare în Registrul Comerțului:

Banca:

Cont bancar (IBAN):

Județul firmei:

Orasul Societății:

Adresa Societății:

Declarați că sunteți de acord cu Termenii și condițiile

În cazul în care nu ați finalizat plata, puteti reface oricand inscrierea.