Ghidul European de Prevenție a Bolilor Cardiovasculare în Practica Clinică (versiunea 2016)*

Al Șaselea Comitet al Societății Europene de Cardiologie și a altor Societăți pentru Prevenția Bolilor Cardiovasculare în Practica Clinică (constituite din reprezentanții a 10 societăți și de experții invitați)

Realizat prin contribuția special a Asociației Europene pentru Prevenția Cardiovasculară și Realibitare (EACPR)

Președinte ESC:

Massimo F. Piepoli*

Unitatea de Insuficiență Cardiacă - Departamentul de Cardiologie

Polichirurgico Hospital G.Da

Spitalul Polichirurgical G. Da Saliceto, Cantone del Cristo

29121 Piacenza, Emilia Rogmana, Italia

Tel: +39 0523 30 32 17

Fax: +39 0523 30 32 20

E-mail: m.piepoli@alice.it, m.piepoli@imperial.ac.uk


Co-președinte:

Arno W. Hoes

Centrul Julius de Științe Medicale și Îngrijire Primară

Centrul Medical Universitar Utrecht

85500 (HP Str. 6.131), 3508 GA Utricht, Olanda

Tel: +31 88 756 8193

Fax: +31 88 756 8099

E-mail: a.w.hoes@umcutrecht.nl


Membrii Grupului de Lucru: Stefan Agewall (Norvegia), Christian Albus (Germania), Carlos Brotons (Spania), Alberico L. Catapano (Italia), Marie-Therese Cooney (Irlanda), Ugo Corrà (Italia), Bernard Cosyns (Belgia), Christi Deaton (Marea Britanie), Ian Graham (Iranda), Michael Stephen Hall (Marea Britanie), F. D. Richard Hobbs (Marea Britanie), Maja-Lisa Løchen (Norvegia), Herbert Loollgen (Germania), Pedro Marques-Vidal (Elveția), Joep Perk (Suedia), Eva Prescott (Danemarca), Josep Redon (Spania), Dimitrios J. Richter (Grecia), Naveed Sattar (Marea Britanie), Yvo Smulders (Olanda), Monica Tiberi (Italia),H. Bart van der Worp (Olanda), Ineke van Dis (Olanda), W. M. Monique Verschuren (Olanda)


Alți contribuitori: Simone Binno (Italia)

Entități ESC care au participat la redactarea acestui document:

Asociații: Asociația Europeană pentru Prevenție și Recuperare Cardiovasculară (EACPR), Asociația Europeană de Imagistică Cardiovasculară (EACVI), Asociația Europeană de Intervenții Cardiovasculare Percutane (EAPCI), Asociația de Insuficiență Cardiacă (HFA)

Consilii: Consiliul de Îngrijire Cardiovasculară de către Asistenți și Profesioniști din Domeniu, Consiliul de Îngrijire Primară

Grupuri de lucru: Farmacoterapie Cardiovasculară

Echipa ESC: Veronica Dean, Catherine Despres, Nathalie Cameron-Sophia Antipolis, Franța


*Adaptat după Ghidul European de Prevenție a Bolilor Cardiovasculare în Practica Clinică (European Heart Journal, 2016;37:2315-2381 – dol: 10.1093/ eurheartj/ehw106)


Tradus sub supravegherea Grupului de Lucru de Cardiologie Preventivă, Președinte Prof. Dr. Mircea I. Popescu, Secretar Dr. Iulia Daniela Kulcsar, Traducători: Dr. Gabi Raileanu, Dr. Andrada Guta, Dr. Irina Macovei, Dr. Iulia Daniela Kulcsar


Această variantă prescurtată a ghidului reflectă consensul comitetului alcătuit din reprezentanți a 10 societăți majore profesionale europene, așa cum este documentat în varianta completă a versiunii din 2016 a ghidului de practic.

Obiectivele acestui ghid sunt:

1. Definiția prevenției bolii cardiovasculare

Un set coordonat de acțiuni, la nivel populațional și individual, cu scopul de a eradica, elimina sau minimaliza impactul bolilor cardiovasculare și a dizabilității secundare acestora.

1.1 Obiectivele principale ale prevenției cardiovasculare

Ținte și obiective

Fumatul

Fără expunere la tutun în orice formă.

Dieta

Dietă săracă în grăsimi saturate, cu încurajarea consumului de cereale integrale, legume, fructe și pește.

Activitatea fizică

Cel puțin 150 de minute de activitate fizică aerobică moderată pe săptamână (30 de minute, 5 zile/săptămână) sau 75 de minute de activitate fizică aerobică intensă (15 minute, 5 zile/săptămână) sau o combinație a celor două.

Greutatea corporală

IMC 20-25 kg/m2. Circumferința abdominală <94 cm (bărbați) sau <80 cm (femei).

Tensiunea arterială

<140/90 mmHga

Lipideb

LDL-Cc este ținta primară

Risc foarte înalt: LDL <1,8 mmol/L (70 mg/dL) sau o reducere cu >50% dacă valoarea de la care se pornește este între 1,8 și 3,5 mmol/L (70-135 mg/dL)d

Risc înalt: LDL <2,6 mmol/L (100 mg/dL) sau o reducere cu >50% dacă valoarea de la care se pornește este între 2,6 și 5,2 mmol/L (100-200 mg/dL)

Risc moderat-scăzut: LDL <3 mmol/L (<115 mg/dL)

HDL-C

Fără o țintă, dar valoarea >1,0 mmol/L (>40 mg/dL) la bărbați și >1,2 mmol/L (>45 mg/dL) la femei indică un risc scăzut.

Trigliceride

Fără o țintă, dar valoarea <1,7 mmol/L (<150 mg/dL) indică risc scăzut, iar valorile mai mari sugerează necesitatea verificării altor factori de risc.

Diabet zaharat

HbA1c <7% (53 mmol/mol)

IMC=index de masă corporală; HbA1c=hemoglobin glicozilată; HDL-C=lipoproteine cu greutate moleculară mare; LDL-C=lipoproteine cu greutate moleculară mică.

a Tensiunea arterială <140/90 mm Hg este ținta generală. Ținta poate fi mai înaltă în cazul vârstnicilor fragili, sau mai joasă în cazul celor mai mulți pacienți cu diabet zaharat și a unor pacienți cu risc (foarte) înalt, fără diabet zaharat, care pot tolera scheme terapeutice conținând mai multe medicamente hipotensoare;

b Colsterolul non-HDL este o alternative rezonabilă și practică a țintei, deoarece nu necesită determinarea a jeun. Valorile țintă ale colesterolului non-HDL <2,6, <3,4 și <3,8 mmol/L (<100, <130 și <145 mg/dl) sunt recomandate pentru pacienții cu risc foarte înalt, înalt, respectivi moderat-scăzut;

c S-a exprimat opinia conform căreia personalul care asigura terapia primară preferă utilizarea unei ținte unice, de <2,6 mmol/L (<100 mg/dL). Deși se acceptă simplitatea unei asemenea abordări, precum și faptul ca aceasta poate fi utilă în anumite circumstanțe, există dovezi științifice în favoarea utilizării celor 3 ținte în funcție de nivelul de risc;

d Aceasta este recomandarea generală pentru cei cu riscul foarte înalt. Trebuie precizat că dovezile pentru pacienții cu boală renală cronică (BRC) sunt mai puține.

1.2 Ce este nou față de Ghidul din 2012? Noi mesaje cheie majore

1.3 Importanța prevenției BCV în practica clinică

1.4 Raportul cost-eficacitate în prevenția BCV

2. Cui se adresează prevenția? Când și cum se cuantifică riscul și se prioritizează

Ateroscleroza este, de obicei, produsul unui număr de factori de risc; prevenția BCV trebuie adaptată riscului CV total la nivel individual: Cu cât riscul este mai mare, cu atât acțiunile trebuie sa fie mai intense.

2.1 Când se cuantifică riscul cardiovascular total?

Aceste ghiduri recomandă o abordare sistematică a cuantificării riscului CV, având ca țintă populațiile cu probabilitate mare de risc CV înalt.

Recomandări pentru estimarea riscului cardiovascular

Recomandări

Clasaa

Nivelb

Estimarea sistematică a riscului CV este recomandată pacienților cu risc CV crescut, de ex. în cazul celor cu istoric familial de BCV la vârstă prematură, hiperlipemie familială, factori de risc CV majori (fumat, valori tensionale mari, DZ sau valori crescute ale lipidelor serice) sau celor cu comorbidități ce cresc riscul CV.

I

C

Se recomandă estimarea repetată a riscului CV la 5 ani, și chiar mai frecvent la indivizii cu risc la limită pentru inițierea tratamentului.

I

C

Estimarea sistematică a riscului CV poate fi considerată la bărbații >40 de ani și la femeile >50 de ani sau post-menopauză fără factori de risc CV cunoscuți.

IIb

C

Estimarea sistematică a riscului CV la bărbații <40 de ani și la femeile <50 de ani fără factori de risc CV cunoscuți, nu este recomandată.

III

C

CV=cardiovascular; BCV=boală cardiovasculară; DZ=diabet zaharat.

a Clasă de recomandare;

b Nivel de evidență.

2.2 Cum se estimează riscul cardiovascular total?

Recomandări pentru estimarea riscului cardiovascular

Recomandări

Clasaa

Nivelb

Estimarea riscului CV total, utilizând un sistem de estimare cum este SCORE, este recomandată adulților >40 de ani, cu excepția celor încadrați automat în categoria de risc înalt sau foarte înalt, bazat pe prezența documentată a BCV, DZ (>40 de ani), boală renală sau un singur factor de risc înalt crescut (Tabel Categorii de risc).

I

C

CV=cardiovascular; DZ=diabet zaharat; SCORE=Estimarea Sistematică a Riscului Coronarian.

a Clasă de recomandare;

b Nivel de evidență.

2.2.1 Estimarea riscului folosind diagramele SCORE

Utilizarea diagramelor de risc se realizează având cunoștință de următoarele aspecte:

Diagrama SCORE 1

Diagrama SCORE 1: Rriscul de boală cardiovasculară fatală la 10 ani la populația tărilor cu risc cardiovascular (foarte) înalt, evaluat în funcție de următorii factori de risc: vărstă, sex, fumat, tensiune arterial sistolică, cholesterol total.

Țările cu risc înalt sau foarte înalt sunt: Albania, Algeria, Armenia, Azerbijan, Belarus, Bosnia și Herțegovina, Bulgaria, Croația, Republica Cehă, Estonia, Egipt, Georgia, Ungaria, Kazahstan, Kyrgyzstan, Letonia, Lituania, Macedonia, Moldova, Muntenegru, Maroc, Polonia, România, Rusia, Serbia, Slovacia, Siria,Tajikistan, Tunisia, Turcia, Turkmenistan, Ucraina, Uzbekistan.

Diagrama SCORE 2

Diagrama SCORE 2: Riscul de boală cardiovasculară fatală la 10 ani la populația tărilor cu risc cardiovascular scăzut, evaluat în funcție de următorii factori de risc: vărstă, sex, fumat, tensiune arterial sistolică, cholesterol total.

Țările cu risc scăzut sunt: Andora, Austria, Belgia, Cipru, Danemarca, Finlanda, Franța, Germania, Grecia, Islanda, Irlanda, Israel, Italia, Luxemburg, Malta, Monaco, Olanda, Norvegia, Portugalia, San Marino, Sloveia, Spania, Suedia, Elveția și Marea Britanie.

Diagrama riscului relativ derivate din SCORE

Diagrama riscului relativ derivate din SCORE:

Poate fi utilizat în cazul pacienților tineri cu risc absolut scăzut, pentru a demonstra că riscul relativ poate fi de câteva ori mai mare față de ceilalți membri ai grupului de vârstă. Acest lucru poate fi de ajutor în comunicarea modificărilor stilului de viață care poate reduce substanțial riscul relativ, respectiv reducerea progresiei riscului odată cu vârsta.

Conversia colesterolului: mmol/l în mg/dl: 8=310, 7=270, 6=230, 5=190, 4=155.

Diagrama SCORE 3

Diagrama SCORE 3: Vârsta de risc

Vârsta de risc a unei persoane cu multipli factori de risc este aceeași cu a unei persoane fără factori de risc, așa cum se demonstrează mai jos. Poate fi de ajutor în motivarea modificărilor factorilor de risc pentru a reduce vârsta de risc.

2.2.2 Categorii de risc: priorități

Categorii de risc

Risc foarte înalt

Indivizi cu cel puțin una din următoarele:

  • BCV documentată clinic sau imagistic inechivoc. BCV documentată clinic include IMA anterior, SCA, revascularizare coronariană și alte procedure de revascularizare arterial, AVC și AIT, anevrism aortic și BAP. BCV documentată imagistic include plăci semnificative la coronarografie sau ultrasonografia arterelor carotide. NU include modificări ale unor parametric ca îngroșarea peretelui (intimă-medie) ale arterelor carotide.
  • DZ cu afectare de organ țintă cum ar fi proteinuria sau cu un factor de risc major, cum ar fi fumatul, hipercolesterolemia marcată sau hipertensiunea importantă.
  • BRC severă (RFGe<30 mL/min/1,73 m2)
  • SCORE ≥10%.

Risc înalt

Indivizi cu:

  • Nivel marcat crescut al unui factor de risc, în mod particular valorile colesterolului >8 mmol/L (>310mg/dL) (de ex. în hipercolesterolemia familială) sau TA ≥180/110 mmHg
  • Cei mai mulți indivizi cu DZ (cu excepția celor tineri, cu DZ tip 1 și fără factori de risc major, care pot avea un risc scăzut sau moderat)
  • BRC moderată (RFGe =30-59 mL/min/1,73 m2)
  • SCORE ≥5% și <10%

Risc moderat

SCORE ≥1% și ≤5% la 10 ani. Mulți indivizi de vârstă medie sunt încadrați în această categorie.

Risc scăzut

SCORE<1%

BCV=boală cardiovasculară; IMA=infarct miocardic acut; SCA=sindrom coronarian acut; AVC=accident vascular cerebral; AIT=accident ischemic tranzitor; BAP=boală arterială periferică; DZ=diabet zaharat; BRC=boală renală cronică; RFGe=rata filtrării glomerulare estimată; SCORE=Estimarea Sistematică a Riscului Coronarian.

Indivizii cu cel mai înalt risc beneficiază de cel mai mult în urma măsurilor de prevenție, lucru care ghidează prioritățile.

2.2.3 Modificatori ai riscului cardiovascular total

În afară de factorii de risc CV convenționali majori incluși în diagramele de risc, există și alți factori care ar putea fi relevanți în evaluarea riscului total de BCV.

2.3 Istoric familial/ (epi)genetic

Recomandări pentru evaluarea istoricului familial/(epi)genetic

Recomandări

Clasaa

Nivelb

Evaluarea istoricului familial de BVC prematură (definit ca eveniment BCV fatal sau non-fatal sau/și diagnostic stabilit de BCV la rudele de gradul întâi de sex masculin înainte de 55 ani sau de sex feminin înainte de 65 ani) este recomandată ca parte a evaluării riscului cardiovascular.

I

C

Utilizarea generalizată a testelor ADN pentru evaluarea riscului BCV nu este recomandată

III

B

BCV=boală cardiovasculară.

a Clasă de recomandări;

b Nivel de evidență.

2.4 Factori psihosociali

Recomandări pentru evaluarea factorilor de risc psihosociali

Recomandări

Clasaa

Nivelb

Evaluarea factorilor de risc psihosociali, folosind interviul clinic sau chestionare standardizate, ar trebui să fie luată în considerare pentru a identifica barierele posibile în schimbarea stilului de viață sau în aderența la medicație a indivizilor cu risc de BCV înalt sau cu BCV dovedită

IIa

B

a Clasă de recomandări;

b Nivel de evidență.

2.5 Biomarkeri sanguini sau urinari

Recomandări pentru evaluarea biomarkerilor sanguini și urinari

Recomandări

Clasaa

Nivelb

Evaluarea de rutină a biomarkerilor sanguini sau urinari nu este recomandată pentru îmbunătățirea stratificării riscului de BCV

III

B

a Clasă de recomandări;

b Nivel de evidență.

2.6 Măsurarea afectării vasculare preclinice

Recomandări pentru cuantificarea afectării vasculare preclinice

Recomandări

Clasaa

Nivelb

Scorul de calciu al arterelor coronare, poate fi luat în considerare ca modificator al riscului în evaluărea riscului CV.

IIb

B

Detectarea imagistică a plăcilor aterosclerotice pe arterele carotide, poate fi luat în considerare ca modificator al riscului în evaluărea riscului CV

IIb

B

Indicele gleznă-braț poate fi luat în considerare ca modificator al riscului în evaluărea riscului CV

IIb

B

Screeningul carotidian ecografic pentru grosimea intimă-medie pentru evaluarea riscului CV nu este recomandat

III

A

BCV=boală cardiovasculară.

a Clasă de recomandări;

b Nivel de evidență.

2.7 Condiții clinice care influențează riscul de boală cardiovasculară

Gripa

Recomandări pentru vaccinarea antigripală

Recomandări

Clasaa

Nivelb

Vaccinarea antigripală anuală poate fi luată în considerare la pacienții cu BCV stabilă.

IIb

C

a Clasă de recomandări;

b Nivel de evidență.

Pacienții tratați pentru cancer

Recomandări pentru pacienții tratați pentru cancer

Recomandări

Clasaa

Nivelb

Protecția cardiovascularăc la pacienții cu risc înalt care primesc chimioterapice de tip Id ar trebui să fie luată în considerare pentru prevenirea disfuncție de VS.

IIa

B

Optimizarea profilului de risc CV ar trebui să fie luată în considerare la pacienții tratați pentru cancer.

IIa

C

CV=cardiovascular; VS=ventricul stâng.

a Clasă de recomandări;

b Nivel de evidență;

c De ex. tratamente profilactice, incluzând betablocante, antagoniști ai receptorilor pentru angiotensină, dexrazozane și statină;

d Pacienții cu risc înalt sunt în principal acei indivizi care primesc doze cumulative mari de chimioterapice de tip I și/sau tratament combinat cu alți agenți chimioterapici sau radioterapie și/sau cu factori de risc CV necontrolați. Chimioterapicele de tip I induc efecte cardiotoxice ireversibile: antraciclinele sunt prototipul agenților de tip I.

Bolile autoimune

Recomandări pentru bolile autoimune

Recomandări

Clasaa

Nivelb

Utilizarea unui multiplicator de factori de risc de 1,5 pentru riscul CV în artrita reumatoidă ar trebui luat în considerare, în mod particular dacă boala prezintă activitate înaltă.

IIa

B

Utilizarea unui multiplicator de risc de 1,5 pentru riscul CV în bolile inflamatorii imune altele decât artrita reumatoidă poate fi luată în considerare cu un bias de la pacient la pacient, dependent de activitatea/severitatea bolii.

IIb

C

a Clasă de recomandări;

b Nivel de evidență.

Sindromul de apnee obstructivă de somn

Disfuncția erectilă

Recomandări pentru disfuncția erectilă

Recomandări

Clasaa

Nivelb

Evaluarea riscului CV și a semnelor sau simptomelor de BCV la bărbații cu DE ar trebui luată în considerare

IIa

C

BCV=boală cardiovasculară DE=disfuncție erectilă.

a Clasă de recomandări;

b Nivel de evidență.

2.8 Grupuri relevante

2.8.1 Indivizi <50 ani

Recomandări pentru indivizii <50 ani

Recomandări

Clasaa

Nivelb

Se recomandă screeningul tuturor indivizilor sub 50 ani cu istoric familial de BCV prematură la rudele de gradul întâi (sub 55 ani la sexul masculin, sub 65 ani la sexul feminin) pentru hipercolesterolemia familială, folosind un scor clinic validat

I

B

a Clasă de recomandări;

b Nivel de evidență.

2.8.2 Vârstnicii

2.8.3 Condiții specifice sexului feminin

Recomandări pentru condiții specifice sexului feminin

Recomandări

Clasaa

Nivelb

La femeile cu istoric de pre-eclampsie și/sau hipertensiune indusă de sarcină, screeningul periodic al hipertensiunii și al DZ ar trebui luat în considerare

IIa

B

La femeile cu un istoric de sindrom al ovarelor polichistice sau DZ gestațional, screeningul periodic al DZ ar trebui luat în considerare.

IIa

B

La femeile cu istoric de naștere prematură, screeningul periodic al hipertensiunii și DZ ar trebui luat în considerare

IIb

B

DZ=diabet zaharat.

a Clasă de recomandări;

b Nivel de evidență/

2.8.4 Minorități etnice

Recomandări pentru minoritățile etnice

Recomandări

Clasaa

Nivelb

Etnia ar trebui luată în considerare în evaluarea riscului de BCV

IIa

A

BCV=boală cardiovasculară.

a Clasă de recomandări;

b Nivel de evidență.

3A. Intervenția asupra factorilor de risc la nivel individual

3A.1 Modificarea comportamentului

Recomandări pentru a facilita schimbările de comportament

Recomandări

Clasaa

Nivelb

Strategii stabilite cognitiv comportamentale (ex. interviu motivațional) sunt recomandate pentru a facilita schimbarea stilului de viață.

I

A

Implicarea multidisciplinară a profesioniștilor în domeniul sănătății (ex. asistenți, dieteticieni, psihologi) este recomandată.

I

A

La indivizii cu risc înalt de BCV, intervențiile multimodale care integrează resursele medicale cu educația asupra stilului de viață sănătos, activitatea fizică, controlul stresului și sfatul cu privire la factorii de risc psihosociali, sunt recomandate

I

A

BCV=boală cardiovasculară.

a Clasă de recomandări;

b Nivel de evidență.

3A.2 Factori psihosociali

Recomandările pentru factorii psihosociali

Recomandări

Clasaa

Nivelb

Intervențiile comportamentale multimodale, integrând educația sanitară, activitatea fizică și terapia psihosocială, pentru factorii de risc psihosociali și pentru a face față bolii sunt recomandate la pacienții cu BCV stabilă și simptome psihosociale pentru a îmbunătăți sănătatea psihosocială.

I

A

Îndrumarea la psihoterapie, medicație sau îngrijire cooperantă ar trebui luate în considerare în caz de simptome semnificative clinic de depresie, anxietate sau ostilitate.

IIa

A

Tratamentul factorilor de risc psihosociali cu scopul de a preveni BCI ar trebui să fie luat în considerare când factorul de risc însuși este o tulburare diagnosticabilă (ex. depresia) sau când factorul agravează factorii de risc clasici.

IIa

B

BCI=boala cardiacă ischemică; BCV=boală cardiovasculară.

a Clasă de recomandări;

b Nivel de evidență.

3A.3 Comportamentul sedentar și activitatea fizică

Recomandări pentru activitatea fizică

Recomandări

Clasaa

Nivelb

Se recomandă adulților sănătoși de toate vârstele să efectueze cel puțin 150 minute pe săptămână de activitate de intensitate moderată sau 75 minute pe săptămână de activitate aerobică de intensitate energică sau un echivalent de combinație între acestea

I

A

Pentru beneficii adiționale la adulții sănătoși, o creștere progresivă a AF aerobice la 300 minute pe săptămână de intensitate moderată sau 150 minute pe săptămână de AF aerobică de intensitate energică sau un echivalent de combinație dintre acestea este recomandată

I

A

Evaluarea regulată și sfătuirea asupra AF sunt recomandate pentru a promova implicare și, dacă este necesar, pentru a sprijini o creștere a volumului de AF în timp.c

I

B

AF este recomandată indivizilor cu risc scăzut fără evaluare suplimentară

I

C

Sesiuni multiple de AF ar trebui luate în considerare, fiecare de durată ≥ 10 minute și uniform distribuite de-a lungul săptămânii, adică în 4-5 zile pe săptămână și de preferat în fiecare zi din săptămână.

IIa

B

Evaluarea clinică, inclusiv testul de efort, ar trebui luat în considerare pentru persoanele sedentare cu factori de risc CV care intenționează să se angajeze în AF energică sau sport.

IIa

C

CV=cardiovascular; AF=activitate fizică.

a Clasă de recomandări;

b Nivel de evidență;

c Volumul este doza totală săptămânală de activitate fizică.

3A.4 Intervenția asupra fumatului

Recomandări pentru strategii de intervenție asupra fumatului

Recomandări

Clasaa

Nivelb

Se recomandă să se identifice fumătorii și să fie sfătuiți în mod repetat de a renunța, cu oferirea ajutorului, prin folosirea urmăririi pentru susținere, terapiilor de înlocuire a nicotinei, vareniclinei și bupropionului individual sau în combinație

I

A

Se recomandă să se renunțe la fumatul de tutun sau produse etnobotanice, deoarece acestea sunt cauze puternice și independente de BCV

I

B

Se recomandă să se evite fumatul pasiv.

I

B

BCV=boala cardiovascular; AF=activitate fizică.

a Clasă de recomandări;

b Nivel de evidență;

c Volumul este doza totală săptămânală de activitate fizică.

Cei cinci ”AS” ai strategiei de renunțare la fumat în practica de rutină

A-ASK (ÎNTREABĂ):

Întrebați sistematic despre statusul de fumător cu fiecare ocazie.

A-ADVISE (SFĂTUIEȘTE):

Sfătuiți în mod clar pe toți fumătorii să renunțe.

A-ASSESS (EVALUEAZĂ):

Determinați gradul personal de dependență și disponibilitatea de a renunța.

A-ASSIST (AJUTĂ):

Cădeți de acord cu privire la o strategie de renunțare la fumat, incluzând stabilirea unei date a renunțării, sfat comportamental și sprijin farmacologic.

A-ARRANGE (PLANIFICĂ):

Planificați un orar pentru urmărire.

3A.5 Nutriția și greutatea corporală

Recomandări cu privire la nutriție

Recomandări

Clasaa

Nivelb

O dietă sănătoasă este recomandată ca un punct forte al prevenției BCV la toți indivizii.

I

B

Este recomandat ca subiecții cu greutate normalăc să își mențină greutatea. Este recomandat ca persoanele supraponderale sau obeze să atingă o greutate normală (sau să țintească pentru scăderea în greutate) pentru scăderea TA, dislipidemiei și riscului de a dezvolta DZ tip 2 și astfel să îmbunătățească profilul de risc CV.

I

A

BCV=boală cardiovasculară.

a Clasă de recomandări;

b Nivel de evidență;

c IMC 20-25 kg/m2. Există dovezi că greutatea optimă la vârstnici este mai mare decât cea a tinerilor sau a persoanelor de vârstă medie.

Caracteristicile dietei sănătoase

  • Acizii grași saturați în cantitate <10% din aportul total energetic, prin înlocuirea cu acizi grași polinesaturați.
  • Acizii grași trans nesaturați: cât mai puțin posibil, de preferat fără aport din hrana procesată și <1% din aportul total energetic din cei de origine naturală.
  • <5 g sare pe zi.
  • 30-45 g fibre pe zi, de preferat din produsele din grâu integral.
  • ≥200 g de fructe pe zi (2-3 porții)
  • ≥200 g legume pe zi (2-3 porții)
  • Pește de 1-2 ori pe săptămână, dintre care o dată să fie pește uleios.
  • 30 grame nuci nesărate pe zi.
  • Consumul de băuturi alcoolice ar trebui limitat la 2 pahare pe zi (20 g/zi de alcool) la bărbați și 1 pahar pe zi (10 g alcool) la femei.
  • Consumul băuturilor răcoritoare îndulcite cu zahăr și băuturilor alcoolice trebuie descurajat.

3A.6 Controlul lipidelor

Strategii posibile de intervenție în funcție de riscului total CV și nivelul de LDL-C

Riscul CV total (SCORE) %

Nivelul LDL-C

<70 mg/dl

<1,8 mmol/l

între 70 și <100 mg/dl

între 1,8 și <2,6 mmol/l

între 100 și <155 mg/dl

între 2,6 și <4 mmol/l

între 155 și <190 mg/dl

între 4,0 și <4,9 mmol/l

≥190 mg/dl

≥4,9 mmol/l

<1

Sfătuire asupra stilului de viață

Sfătuire asupra stilului de viață

Sfătuire asupra stilului de viață

Sfătuire asupra stilului de viață

Sfătuire asupra stilului de viață, luați în considerare medicația, dacă este necontrolat

Clasaa/Nivelb

I/C

I/C

I/C

I/C

IIa/A

≥1 până la <5

Sfătuire asupra stilului de viață

Sfătuire asupra stilului de viață

Sfătuire asupra stilului de viață, luați în considerare medicația, dacă este necontrolat

Sfătuire asupra stilului de viață, luați în considerare medicația, dacă este necontrolat

Sfătuire asupra stilului de viață, luați în considerare medicația, dacă este necontrolat

Clasaa/Nivelb

I/C

I/C

IIa/A

IIa/A

I/A

≥5 până la <10, sau risc înalt

Sfătuire asupra stilului de viață

Sfătuire asupra stilului de viață, luați în considerare medicația, dacă este necontrolat

Sfătuire asupra stilului de viață și tratament medicamentos pentru majoritatea

Sfătuire asupra stilului de viață și tratament medicamentos

Sfătuire asupra stilului de viață și tratament medicamentos

Clasaa/Nivelb

IIa/A

IIa/A

IIa/A

I/A

I/A

≥10 sau risc foarte înalt

Sfătuire asupra stilului de viață, luați în considerare tratamentul medicamentos

Sfătuire asupra stilului de viață și tratament medicamentos concomitent

Sfătuire asupra stilului de viață și tratament medicamentos concomitent

Sfătuire asupra stilului de viață și tratament medicamentos concomitent

Sfătuire asupra stilului de viață și tratament medicamentos concomitent

Clasaa/Nivelb

IIa/A

IIa/A

I/A

I/A

I/A

CV=cardiovascular; LDL-C=colesterol lipoproteina cu greutate moleculară joasă; SCORE=Estimarea Sistematica a Riscului Coronarian.

a Clasă de recomandări;

b Nivel de evidență.

Sfaturile cu privire la utilizarea tratamentului medicamentos trebuie interpretate în lumina judecății și cunoștinței medicului cu privire la pacientul său individual. Remarcați faptul că stratificarea riscului nu se aplică în hipercolesterolemia familială, unde tratamentul medicamentos este recomandat și că, în acest tabel, tratamentul medicamentos poate fi considerat ca reducând riscul mai mult decât pragul tratamentului generic indicat mai sus. Astfel, tratamentul poate fi considerat ocazional la pacienții cu risc individual moderat (1-5%), având în vedere că pacienții sunt bine informați despre reducerea limitată a riscului absolut și de numărul mare necesar a fi tratat. La cei cu risc înalt (5-10%), terapia medicamentoasă este asociată cu beneficii oarecum mai mari și ar trebui cel puțin să fie luată în considerare. Terapia medicamentoasă este recomandată cu tărie celor cu risc foarte înalt (≥10%). Dacă linia de referință pentru LDL-C este la această categorie deja sub nivelul țintă de 1,8 mmol/l, beneficiul inițierii terapiei cu statină este mai puțin sigur, dar poate fi încă prezent.

3A.7 Diabetul zaharat

3A.7.1 Diabetul de tip 2

3A.7.2 Diabetul de tip 1

Recomandări pentru managementul diabetului

Recomandări

Clasaa

Nivelb

Sunt recomandate schimbări ale stilului de viață incluzând renunțarea la fumat, dieta saracă în grăsimi și bogată în fibre, acitvitate fizică aerobică.

I

A

Se recomandă reducerea aportului energetic pentru a ajuta la atingerea unei greutăți mai scăzute sau pentru a preveni creșterea în greutate.

I

B

Pentru reducerea riscului de BCV si complicații microvasculare în diabet este recomandată o HbA1c țintă <7% (<53mmol/mol) pentru mjoritatea adulților (exceptând gravidele) care au diabet zaharat tip 1 sau 2.

I

A

Pentru pacienții cu DZ de mai mult timp, mai în vârstă, fragili sau cei cu BCV preexistentă ar trebui considerate ținte mai putin stricte pentru HbA1c

IIa

B

O HbA1c țintă <6.5% (<48mmol/mol) ar trebui considerată la momentul diagosticului sau devreme in cursul DZ de tip 2 la pacienții care nu sunt fragili si nu au BCV.

IIa

B

La screening-ul pentru DZ, la pacienții cu sau fără BCV, evaluarea HbA1c sau glucoza a jeun ar trebui luată în considerare. Un test de toleranță la glucoza oral poate fi efectuat atunci când încă există dubii.

IIa

A

Metformin este recomandat ca primă linie de tratament după evaluarea funcției renale, dacă este tolerat și nu este contraindicat.

I

B

Evitarea hipoglicemiei si a creșterii excesive în greutate ar trebui luată în considerare, iar abordarea individuală (atât în ceea ce privește țintele terapeutice cât și alegerea medicamentelor) ar trebui luată in considerare la pacienții cu boală avansată.

IIa

B

La pacienții cu DZ tip 2 si BCV, utilizarea unui inhibitor SGLT2 ar trebui luată în considerare devreme în cursul bolii pentru prevenirea mortalității totale si cardiovasculare.

IIa

B

Agenții hipolipemianți (în principal statine) sunt recomandați pentru a reduce riscul CV la toți pacienții cu DZ tip 2 sau tip 1 cu vârstă peste 40 ani.

I

A

Agenții hipolipemianți (în principal statine) pot fi luați în considerare și la persoanele cu vârsta sub 40 ani dacă acestea se află la risc semnificativ înalt, bazat pe prezența complicațiilor microvasculare sau a multiplilor factori de risc CV.

IIb

A

La pacienții cu DZ cu risc foarte înalt (a se vedea Tabelul cu risc foarte înalt, înalt, moderat și scăzut), este recomandat un LDL-C țintă <1,8 mmol/L (<70mg/dL) sau o reducere cu cel puțin 50% dacă LDL-C de bază este între 1,8 si 3,5 mmol/L (70 și 135 mg/dL).

La pacienții cu DZ cu risc înalt (a se vedea Tabelul cu risc foarte înalt, înalt, moderat și scăzut), este recomandat un LDL-C țintă <2,6 mmol/L (<100 mg/dL) sau o reducere cu cel puțin 50% dacă LDL-C de bază este între 2,6 și 5,2 mmol/L (100 si 200 mg/dL).

I

B

Țintele TA în DZ tip 2 sunt în general recomandate să fie <140/85 mmHg, dar o țintă mai mică de <130/80 mmHg este recomandată pentru anumiți pacienți (ex. pacienți mai tineri cu risc crescut pentru complicații specifice) pentru un câștig asupra riscului de AVC, retinopatie și albuminurie. Un blocant al sistemului renină-angiotensină-aldosteron este recomandat pentru tratamentul HTA în DZ, în special în prezența proteinuriei sau microalbuminuriei. TA țintă recomandată la pacienții cu DZ tip 1 este <130/80mmHg.

I

B

Utilizarea medicamentelor care cresc HDL-C pentru prevenirea BCV în DZ tip 2 nu este recomandată

III

A

Tratamentul antiagregant plachetar (ex. Aspirina) nu este recomandat persoanelor cu DZ care nu au BCV

III

A

TA=tensiune arterială; CV=cardiovascular; BCV=boală cardiovasculară; DZ=diabet zaharat; HbA1c=hemoglobina glicată; HDL-C=colesterol cu densitate mare de lipoproteine; LDL-C=cholesterol cu densitate mică de lipoproteine; SGLT2=co-transportor 2 sodiu-glucoză.

a Clasa de recomandare;

b Nivel de evidență;

c Non-HDL-C este o țintă alternativă rezonabilă și practică, deoarece nu necesită dozarea a jeun. Țintele secundare de Non- HDL-C <2,6 și <3,4 mmol/L (<100 și <130 mg/dL) sunt recomandate pentru pacienții cu risc foarte înalt, respectiv înalt.

3A.8 Hipertensiunea

Recomandări pentru managementul hipertensiunii

Recomandări

Clasa

Nivel

Măsuri în stilul de viață, cum ar fi controlul greutății, creșterea activității fizice, consumul moderat de alcool, restricție de sare si creșterea consumului de fructe și legume și de produse lactate cu conținut scăzut de grasimi sunt recomandate pentru toti pacientii cu hipertensiune și pentru persoanele cu TA la limita superioară a normalului.

I

A

Toate clasele principale de antihipertensive (diuretice, IECA, blocanți de calciu, sartani si betablocante) nu diferă semnificativ în ceea ce privește eficacitatea lor în scăderea TA, prin urmare toate sunt recomandate.

I

A

La subiecții asimptomatici cu hipertensiune, dar fără boală cardiovasculară, boala renală cronică si diabet, stratificarea riscului CV folosind modelul SCORE este recomandată.

I

B

Tratamentul medicamentos este recomandat la pacienții cu hipertensiune grad 3 indiferent de riscul CV, precum și la pacienții cu hipertensiune grad 1 sau 2 cu risc CV foarte înalt (a se vedea Tabelul cu risc foarte înalt, înalt, moderat și scăzut)

I

B

Tratamentul medicamentos ar trebui luat în considerare la pacienții cu hipertensiune grad 1 sau 2 cu risc CV înalt (a se vedea Tabelul cu risc foarte înalt, înalt, moderat și scăzut)

IIa

B

La pacienții cu risc CV scăzut până la moderat si cu hipertensiune grad 1 sau 2, este recomandat a se lua măsuri privind modificarea stilului de viață.

I

B

La pacienții cu risc CV scăzut până la moderat și cu hipertensiune grad 1 sau 2, dacă măsurile în stilul de viață nu reduc TA, se poate lua în considerare tratamentul medicamentos.

IIb

B

TAS <140 mmHg și TAD <90 mmHg sunt recomandate la toți pacienții hipertensivi tratați, cu vârstă <60 ani.

I

B

La pacienții cu vârsta >60 ani cu TAS ≥160 mmHg este recomandată scăderea TAS între 150 si 140 mmHg.

I

B

La pacienții în formă, cu vârsta <80 ani, o TAS țintă <140 mmHg poate fi luată în considerare dacă tratamentul este bine tolerat. La cațiva dintre acești pacienti, o TAS țintă <120 mmHg poate fi luată în considerare dacă aceștia se afla la risc (foarte) înalt si tolerează mai multe medicamente antihipertensive

IIb

B

La pacienții cu vârstă >80 ani și TAS inițială ≥160 mmHg este recomandată scăderea TAS intre 150 și 140 mmHg, cu condiția ca aceștia să se afle într-o stare fizică si mentală bună.

I

B

La pacienții în vârstă, fragili, ar trebui să se considere cu atentie intensitatea tratamentului (numarul de medicamente antihipertensive) si țintele TA, iar efectele clinice ale tratamentului ar trebui monitorizate cu atenție.

IIa

B

Inițierea terapiei antipertensive cu o combinație de două medicamente poate fi luată în considerare la pacienții cu TA de bază semnificativ crescută sau cu risc CV ridicat. Combinația a două medicamente în doze fixe într-o singură pastilă poate fi luată în considerare deoarece îmbunătățește aderența.

IIb

C

Betablocantele și diureticele tiazidice nu sunt recomandate la pacienții hipertensivi cu multipli factori de risc metabolic, ͨdin cauza riscului crescut de diabet zaharat.

III

B

IECA=inhibitor de enzimă de conversie a angiotensinei; TA=tensiune arterială; CV=cardiovascular; TAS=tensiune arterială sistolică; TAD=tensiune arterială diastolică; SCORE=systematic coronary risk estimation (estimarea sistematică a riscului coronarian).

a Clasa de recomandare;

b Nivel de evidență;

c Supraponderalitatea, obezitatea, dislipidemie, toleranța la glucoză alterată.

Pragurile tensiunii arteriale pentru definirea hipertensiunii cu diferite tipuri de măsurători ale TA

Categorii

TAS (mmHg)

TAD (mmHg)

Cabinet sau clinică

140

90

24 ore

125-130

80

Zi

130-135

85

Noapte

120

70

Acasa

130-135

85

TAS=tensiune arterială sistolică; TAD=tensiune arterială diastolică.

Medicamente de preferat in condiții specific

Condiție

Medicament

Afectare de organ asimtomatică

HVS

IECA, blocant de calciu, sartani

Ateroscleroză asimptomatică

Blocant de calciu, IECA

Microalbuminuria

IECA, sartan

Disfuncție renală

IECA, sartan

Eveniment CV clinic

AVC în antecedente

Orice agent care scade eficient TA

IM în antecedente

Betablocant, IECA, sartan

Angină pectorală

Betablocant, blocant de calciu

Insuficiență cardiacă

Diuretic, betablocant, IECA, sartan, antagonist de receptor mineralocorticoid

Anevrism de aortă

Betablocant

Prevenția fibrilației atriale

De considerat sartan, IECA, betablocanți sau antagonist de receptor mineralocorticoid

Controlul frecvenței în fibrilația atriala

Betablocanți, blocant de calciu non-dihidropiridinic

Boala renală în stadiu terminal/proteinurie

IECA, sartan

Boala arterială periferică

IECA, blocant de calciu

Altele

TAS izolată (la cei mai în vârstă)

Diuretic, blocant de calciu

Diabet zazharat

IECA, sartan

Sarcina

Metildopa, betablocant, blocant de calciu

Negri

Diuretic, blocant de calciu

IEC=inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei; TA=tensiune arterială; CV=cardiovascular; diuretic=tiazidic sau tiazidic-like; AVC=accident vascular cerebral; TAS=tensiune arterială sistolică; HVS=hipertrofie ventriculară stângă; IM=infarct miocardic.

3A.9 Terapia antiplachetară

Terapia antiplachetară nu este recomandată persoanelor fără BCV din cauza riscului său crescut de hemoragii majore.

Recomandări pentru terapia antiplachetară

Recomandări

Clasa

Nivel

În sindroamele coronariene acute, un inhibitor P2Y12 pentru 12 luni este recomandat împreună cu Aspirina, doar dacă nu există contraindicații, cum ar fi riscul excesiv de sângerare.

I

A

Administrarea de inhibitor P2Y12 pentru o durată scurtă de 3-6 luni după implantarea unui DES poate fi luată în considerare la pacienții cu risc crescut de sângerare.

IIb

A

Administrarea de inhibitor P2Y12 adăugat la Aspirină pe o durată mai mare de 1 an poate fi luată în considerare după evaluarea atentă a riscului ischemic și de sângerare al pacientului.

IIb

A

În faza cronică (>12 luni) după un infarct miocardic, Aspirina este recomandată.

I

A

La pacienții cu AVC ischemic sau AIT non-cardioembolic este recomandată prevenția doar cu aspirină, sau dipiridamol cu aspirină, sau doar clopidogrel.

I

A

Prasugrel nu este recomandat la pacienții cu boală coronariană stabilă. Ticagrelor nu este recomandat la pacienții cu boală coronariană stabilă fără un sindrom coronarian acut în antecedente.

III

C

La pacienții cu evenimente cerebrale ischemice non-cardioembolice, anticoagularea nu este recomandată.

III

B

Terapia antiplachetara nu este recomandata la pacientii fara BCV din cauza riscului crescut de sangerari majore

III

B

AVC=accident vascular cerebral; AIT=accident ischemic tranzitor; BCV=boală cardiovasculară; DES=stent farmacologic activ.

a Clasa de recomandare;

b Nivel de evidență.

3A.10 Aderența la tratament

Aderența la tratament la indivizii cu risc crescut și la pacienții cu BCV este scăzută.

Recomandări pentru obținerea aderenței la tratament

Recomandări

Clasa

Nivel

Se recomandă simplificarea regimului de tratament până la cel mai jos nivel de acceptabilitate, cu monitorizare repetitivă si feedback. In caz de persistență a non-aderenței, se recomandă sesiuni multiple și intervenții asupra obiceiurilor comportamentale

I

A

Se recomandă evaluarea de către medic a aderenței la tratament și identificarea motivelor de non-aderență în vederea corectării lor.

I

C

Pentru creșterea aderenței la tratament se poate lua în considerare terapia combinată.

IIb

B

3B. Intervenții individualizate pentru patologii specifice

3B.1 Fibrilație atrială

Prezența hipertensiunii la pacienții cu fibrilație atrială dublează riscul complicațiilor cardiovasculare si trebuie tratată în toate stadiile

Recomandări pentru fibrilația atrială

Recomandări

Clasa

Nivel

Se recomandă evaluarea riscului de accident vascular prin scorul CHA2DS2-VASc sau CHADS2 și a riscului de sângerare prin scorul HAS-BLED, si considerarea unei terapie antitrombotice.

I

A

La pacienții cu vârsta ≥ 65 ani sau cu diabet este recomandat screeningul prin palparea pulsului urmat de ECG dacă pulsul este neregulat pentru detectarea fibrilației atriale

I

B

ECG=electrocardiogramă.

a Clasa de recomandare;

b Nivel de evidență

3B.2 Boala coronariană

Prevenția este crucială pentru prognosticul pe termen scurt și lung în boala coronariană și ar trebui începută cât mai curând posibil, cu o abordare multidimensională care combină fezabilitatea cu eficacitatea. O planificare optimă la momentul externării trebuie luată în considerare.

Recomandări pentru boala coronariană

Recomandări

Clasa

Nivel

Evaluarea pacientului

Se recomandă obținerea istoricului clinic, incluzând factorii de risc pentru dezvoltarea bolii coronariene (cum ar fi statusul glicemic) cu reviziuirea evoluției clinice (complicate sau necomplicata) a SCA.

I

A

Se recomandă examenul fizic.

I

C

ECG-ul este predictiv pentru riscul imediat: se recomandă obținerea unui ECG cu 12 derivații și interpretarea acestuia de către un medic cu experiență. Se recomandă obținerea încă unui ECG cu 12 derivații în caz de recurență a simptomatologiei sau incertitudine diagnostică.

I

B

Se recomandă efectuarea derivațiilor ECG suplimentare (V3R, V4R, V7-V9) dacă se suspectează ischemie în evoluție când derivațiile standard sunt neconcluzive.

I

C

Se recomandă ecocardiografie transtoracica de repaus la toți pacienții pentru: a) excluderea unei cauze alternative de angină; b) tulburările de cinetică regională sugestive pentru boala coronariană; c) măsurarea FEVS; d) evaluarea funcției diastolice

I

B

Radiografia toracică ar trebui luată în considerare la pacienții cu suspiciune de insuficiență cardiacă.

IIa

C

Este recomandată evaluarea aritmiilor (aritmii ventriculare, fibrilație atrială sau alte tahiaritmii supraventriculare, bradicardie, bloc atrioventricular, defecte de conducere intraventriculară)

I

A

Ar trebui luată în considerare monitorizarea în ambulatoriu a pacienților cu suspiciune de aritmii

IIa

C

Testarea la efort ar trebui luată în considerare pentru evaluarea eficienței tratamentului medicamentos sau după revascularizare, sau pentru prescrierea exercițiului după controlul simptomelor.

IIa

B

Evaluarea pacientului

Evaluarea capacității de efort și a pragului ischemic ar trebui luată în considerare prin test de efort maximal (ergospirometrie dacă este posibil) în vederea planificării programului de antrenament

IIa

B

Un test de stres imagistic se recomandă la pacienții cu anomalii pe ECG de repaus care împiedică interpretarea corectă a modificărilor ECG în timpul efortului.

I

B

Un test de stres imagistic ar trebuit luat în considerare pentru evaluarea funcțională a leziunilor coronarografice intermediare.

IIa

B

Consiliere pentru activitatea fizică

În prezența unei capacități de efort >5 METs la pacienții asimptomatici, este recomandată revenirea la activitatea fizică de rutină; altfel, pacientul ar trebui să rezume activitatea fizică la 50% din capacitatea maximă de efort și să crească progresiv.

Activitatea fizică ar trebui să fie o combinație de activități cum ar fi mersul pe jos, urcatul scărilor, mersul pe bicicletă și gimnastica aerobică supervizată medical

I

B

Antrenamentul fizic

La pacienții cu risc scăzut, se recomandă cel puțin 2 ore/saptamană de gimnastică aerobică la 55-70% din sarcina maximă (METs) sau până la o frecvență cardiacă de la debutul simptomelor (≥1500 kcal/saăptămână).

La pacienții cu risc moderat-înalt, se recomandă un program individualizat, care începe cu <50% sarcina maximă(METs), exerciții de rezistență cel putin 1 ora/săptămână, 10-15 repetiții per set până la oboseală moderată.

I

B

Consiliere nutrițională

Se recomandă ca aportul caloric să fie echilibrat prin consum de energie (activitate fizică) pentru obținerea și menținerea unui IMC sănătos.

Se recomandă o dietă saracă în colesterol si grăsimi saturate.

I

C

Managenentul controlului greutății

Pacienții cu boală coronariană cu greutate normală ar trebui să fie sfătuiți să evite creșterea în greutate. La fiecare vizită a pacientului, se recomandă încurajarea consecventă de control al greutății printr-un echilibru optim între activitatea fizică, aportul caloric și programele comportamentale, atunci cand se indică, pentru obținerea și menținerea unui IMC sănătos. Dacă circumferința taliei este ≥ 80 cm la femei și ≥94 cm la barbate, este recomandat inițierea schimbării stilului de viață și strategii terapeutice cînd este indicat.

I

B

Managementul lipidic

În funcție de profilul lipidic, se recomandă terapie cu statine

I

B

Se recomandă controlul anual al lipidelor, metabolismului glucozei si a creatininei.

I

C

Monitorizarea TA

Se recomandă o abordare structurată

I

B

Renunțarea la fumat

Se recomandă o abordare structurată

I

B

Managementul psihosocial

Screeningul factorilor de risc psihosocial ar trebui luat în considerare.

IIa

B

Intervențiile comportamentale multimodale sunt recomandate

I

A

SCA=sindrom coronarian acut; IMC=index de masă corporală; TA=tensiune arterială; ECG=electrocardiogramă; FEVS=fracția de ejecție a ventriculului stâng; MET=echivalent metabolic.

a Clasa de recomandare;

b Nivel de evidență.


3B.3 Insuficiența cardiacă cronică

Prevenția BCV la pacienții cu insuficiență cardiacă ar trebui incepută cât mai curând posibil și necesită o tactică integrată multi-factorială.

Recomandări pentru insuficiența cardiacă cronică

Recomandări

Clasa

Nivel

Controlul statusului lichidian în cadrul evaluării simptomelor și semnelor este recomandat.

I

B

Evaluarea pacientului

Se recomandă identificarea factorilor precipitanți cardiovasculari și non-cardiovasculari

I

B

Ecocardiografia transtoracică este metoda de elecție pentru evaluarea funcției miocardice sistolică si diastolică a ambilor ventriculi.

I

A

ECG cu 12 derivații se recomandă la toți pacienții cu insuficiență cardiacă pentru a determina ritmul cardiac, frecvența cardiacă, morfologia și durata complexului QRS și pentru a detecta alte anomalii relevante. Această informație este necesară pentru planificarea și monitorizarea tratamentului.

I

C

Urmatoarele teste diagnostice sunt recomandate pentru evaluarea inițială a pacientilor cu insuficiență cardiacă nou diagnosticată pentru a estima eligibilitatea pacientului pentru anumite terapii, detectarea cauzelor reversibile/tratabile de insuficiență cardiacă și a comorbidităților care interferă cu insuficiența cardiacă: teste de sânge (peptide natriuretice, hemoleucogramă – hemoglobină/hematocrit, leucocite si trombocite – potasiu, sodiu, creatinină cu estimarea RFG, proteina C reactivă, acid uric, teste de funcție hepatică, glicemie a jeun, HbA1c, profil lipidic a jeun, TSH, feritină, TSAT, fier/CTLF).

I

B

Teste de laborator suplimentare ar trebui luate in considerare la pacienții admiși cu insuficiență cardiacă acută pe baza indicațiilor clinice.

IIa

C

Radiografia toracică se recomandă la pacienții cu insuficiență cardiacă pentru a detecta/exclude o boală pulmonară sau alte patologii care ar putea contribui la dispnee. Ar putea, de asemenea, să ajute la identificarea congestiei pulmonare/edemului, fiind mai utilă la pacienții cu suspiciune de insuficiență cardiacă acută.

I

C

Testul de efort (ergospirometria dacă este disponibilă) ar trebui luat in considerare la pacienții cu insuficiență cardiacă pentru prescrierea unui program de antrenament fizic adecvat si pentru a diferenția originea unei dispnei neexplicate.

IIa

C

Evaluarea pacientului

Testul de efort (ergospirometria dacă este disponibilă) poate fi luat in considerare la pacienții cu insuficiență cardiacă pentru detectarea ischemiei miocardice reversibile.

IIb

C

Testul de efort (ergospirometria dacă este disponibil) este recomandat la pacienții cu insuficiență cardiacă drept parte a evaluării pacienților pentru transplant cardiac sau suport circulator mecanic.

I

C

Alte teste de diagnostic imagistice si non-imagistice ar trebui luate în considerare în situații clinice selectate.

IIa

B

Se recomandă consiliere în ceea ce privește activitatea fizică.

I

B

Antrenamentul fizic

Se recomandă exercitiul aerobic.

I

A

Un program de antrenament cu intensitate ridicată poate fi considerat la pacienții selectionați.

IIb

B

Antrenamentul respirator ar trebui considerat.

IIa

B

Antrenamentul rezistenței poate fi considerat.

IIb

C

Managementul greutății, cașexiei si al obezității este recomandat.

I

C

Consilierea dietetică/nutritională ar trebui considerată.

IIa

C

Managementul psihosocial

Screeningul psihosocial ar trebui considerat.

IIa

C

Managementul psihosocial este recomandat.

I

A

Managementul auto-îngrijirii ar trebui considerat.

IIa

B

Ar trebui considerată îngrijire monitorizată la domiciliu.

IIa

B

RFG=rata de filtrare glomerulară; HbA1c=hemoglobina glicată; CTLF=capacitatea totală de legare a fierului; TSAT=saturația transferinei;

a Clasa de recomandare;

b Nivel de evidență.

3B.4 Boala cerebro-vasculară

Managementul riscului cardiovascular la pacienții cu antecedente de AIT sau accident vascular cerebral ischemic este în general comparabil cu cel al pacienților cu alte complicații ischemice ale aterosclerozei. În orice caz, tratamentul poate diferi de la un tip de accident cerebral la altul (accident vascular cerebral ischemic, hemoragie intracerebrală, hemoragie subarahnoidiană sau tromboză de sinus venos cerebral) și în functie de cauză.

Recomandări pentru boala cerebrovasculară

Recomandări

Clasa

Nivel

La pacienții cu AIT sau accident vascular cerebral se recomandă investigarea cauzei evenimentului și instituirea unui program de prevenție a BCV adaptat tipul si cauzei accidentului vascular cerebral (sunt disponibile ghiduri specifice)

I

A

BCV=boală cardiovasculară; AIT=accident ischemic tranzitor.

a Clasa de recomandare;

b Nivel de evidență.

3B.5 Boala arterială periferică

Recomandări pentru boala arterială periferică

Recomandări

Clasa

Nivel

La toți pacienții cu BAP se recomandă controlul TA la valori sub 140/90mmHg.

I

A

Se recomandă terapia antiplachetară.

I

A

Se recomandă terapia cu statine.

I

A

Tratamentul cu IECA este recomandat tuturor pacienților cu BAP simptomatică cu hipertensiune.

I

A

Exercițiul fizic se recomandă tuturor pacienților cu BAP.

I

A

Se recomandă ca toti pacienți cu BAP care fumează să fie sfătuiți să renunțe la fumat.

I

B

Tratamentul cu IECA ar trebui considerat la pacienții cu BAP simptomatică fără hipertensiune.

IIa

A

Betablocantele ar trebui luate în considerare.

IIa

B

IECA=inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei; BAP=boală arterială periferică; TA=tensiune arterială.

a Clasa de recomandare;

b Nivel de evidență.

3B.6 Cum se intervine la nivelul populației?

Abordări bazate pe populație în privința dietei

Abordări bazate pe populație în privința dietei

Recomandari

Clasă

Nivel

Restricții și dispoziții guvernamentale

Se recomandă o legislație cu privire la alimente în care să se reducă valoarea calorică, conținutul de sare și de grăsimi săturate, de zahăr (adăugat) în alimente și băuturi și de asemnea de a limita dimensiunile porțiilor.

I

B

Se recomandă eliminarea grăsimilor trans produse industrial.

I

A

Se recomanda facilitarea unei politici integrate și coerente și de a promova o dietă sănătoasă pentru a preveni excesul de greutate de către guvernele și consiliile locale, organizațiile non-guvernamentale, industria alimentară, comerțul cu amănuntul, cateringul, școlile, locurile de muncă și a altor părți.

I

C

Se recomanda crearea unei legislații care să limiteze activitățile de promovare (ex. la TV, pe Internet, pe rețelele de socializare și pe ambalajele produselor) a mâncărurilor care au un conținut ridicat de grăsimi, zahăr și/sau sare, junk food, opțiuni mai puțin sănătoase, băuturi alcoolice și băuturi non-alcoolice bogate în zahăr ce sunt adresate copiilor.

I

C

Media și educație

Reformularea conținutului produselor alimentare, însoțite de campanii de informare educaționale ar trebui să fie luate în considerare pentru sensibilizarea cu privire la calitatea nutrițională a alimentelor în rândul consumatorilor

IIa

C

Etichetare și informații

Se recomanda etichetarea obligatorie.

I

C

Ar trebui luate în considerare crearea pe fața ambalajului a unor criterii formulate în mod independent și coerent pentru profilurile nutriționale în susținerea cererilor de sănătate și de nutriție (de exemplu: semnalizare, mesaje-cheie, alegeri sănătoase).

IIa

C

Ar trebui luate în considerare etichetarea obligatorie a nutrienților pentru mâncărurile care nu sunt ambalate, inclusiv în cantinele spitalelor și de la locurile de muncă.

IIa

C

Stimulente economice

Se recomanda creearea unor strategii de stabilire a prețurilor și a subvențiilor pentru a promova alegerea de mâncăruri și băuturi mai sănătoase.

I

B

Se recomanda aplicarea taxelor pe mâncărurile și băuturile bogate în zahăr și grăsimi săturate, dar și pe băuturi alcoolice.

I

B

Școli

Se recomanda o politică corespunzătoare și coerentă de promovare a unei diete sănătoase în școli, grădinițe și creșe.

I

B

Se recomanda existența de apă proaspătă potabilă și de mâncare sănătoasă în școli și la automatelele de mâncare.

I

B

Locuri de muncă

Se recomanda exsitența unei politici de sănătate coerenta și corespunzatoare și a unei educații nutriționale în toate companiile pentru a stimula conștientizarea sănătății angajaților.

I

B

Ar trebui luată în considerare creșterea accesului la apa potabilă proaspătă și a mâncării cu o calitate nutrițională ridicată, servită și sau vândută la locul de muncă, cât și în automatele de mâncare.

IIa

C

Amenajarea în comunitate

Ar trebui luată în considerare reglementarea amplasării și a densității magazinelor de tip fast food și a celor ce vând băuturi alcoolice și a altor unități alimentare.

IIa

C

3B.7 Abordări bazate pe populație în privința activității fizice

Recomandări privind abordarea populației în privința activității fizice

Recomandări

Clasă

Nivel

Ordonanțe și restricții guvernamentale

Se recomandă a se avea în considerare spațiu pentru activitate fizică când se amenajează peisaje/clădiri noi în orașe.

I

C

Media și educația

Pot fi luate în considerare campanii media și educaționale susținute și țintite folosind multiple resurse media (aplicații, postere, fluturași) pentru promovarea activității fizice

IIb

C

Ar trebui luate în considerare programe educaționale bazate pe comunitate pe termen scurt, și dispozitive de purtat care promovează stiluri de viață sănătoase, cum ar fi mersul pe jos.

IIa

C

Etichetare și informații

Ar trebui să fie luate în considerare solicitări la punctul de decizie pentru a încuraja utilizarea scărilor.

IIa

B

Ar trebui să fie luate în considerare prescrierea de activitate fizică, similar prescripțiilor medicamentoase, în special de către medicii de familie.

IIa

C

Stimulente economice

Ar trebui luate în considerare taxe crescute (carburant) pentru a crește numărul de persoane care folosesc transportul în comun sau care fac naveta.

IIa

C

Ar putea fi luate în considerare stimulente de reducere a taxelor pentru persoanele fizice care achiziționează echipamente de sport sau care își fac abonamente la cluburi de fitness/săli de forță.

IIb

C

Ar putea fi luate în considerare stimulente financiare individuale pentru indivizii care fac exerciții fizice/fitness în mod susținut sau scad în greutate.

IIb

C

Ar putea fi luate în considerare stimulente de reducere a impozitelor pentru angajatorii care oferă programe de bunăstare cu nutriție, activitate fizică și programe de renunțare la fumat la locul de muncă.

IIb

C

Școli

În cadrul școlilor sunt recomandate creșterea accesibilității și a tipurilor de locuri de joacă și a echipamentelor pentru activități fizice și sporturi.

I

C

Ar trebui luate în considerare exerciții fizice regulate în timpul pauzelor dintre ore.

IIa

B

Ar trebui luat în considerare creșterea navetei active până la școală (ex. un program de mers pe jos până la școală cu supervizarea acestor rute la dus și la întors.

IIa

C

Ar trebui luată în considerare creșterea numărului și durata orelor de sport cu o curicula revizuită prin care să se implementeze cel puțin activitatea fizică moderată și cu profesori pregătiți în exerciții fizice și activități sportive.

IIb

B

Locuri de muncă

Ar trebui luate în considerare programe comprehensibile de wellness care să cuprindă componente nutritive și activități fizice.

IIa

B

Ar putea fi luate în considerare programe structurate de muncă care să încurajeze activitățile fizice și să prevadă un orar pentru activități fizice în timpul orelor de lucru.

IIa

C

Ar trebui luată în considerarea promovarea cluburilor de fitness la locul de muncă.

IIa

C

Amenajarea comunității

Furnizorii de servicii medicale ar trebui să ia în considerare chestionarea despre activități fizice la fiecare consult și să o adauge la dosarul medical. De asemenea, ar trebui să ia în considerare motivarea individului și promovarea activității fizice.

IIa

C

Ar trebui considerată îmbunătățirea accesului la reacreatie și spații și facilități pentru desfășurarea activităților fizice sau a exercițiilor fizice (ex. construirea de parcuri și locuri de joacă, creșterea programului de deschidere a parcurilor, utilizarea facilităților școlare în afara progamului școlar), îmbunătățirea mersului pe jos.

IIa

C

Ar trebui luată în considerare îmbunătățirea estetică a cartierelor pentru creșterea activității fizice a adulților.

IIa

C

3B.8 Abordări bazate pe populație pentru fumat și consum de tutun

Recomandări pentru abordări bazate pe populație pentru fumat și consum de tutun

Recomandări

Clasă

Nivel

Ordonanțe și restricții guvernamentale

Se recomandă interzicerea fumatului în spațiile publice pentru a preveni fumatul și pentru a promova renunțarea la fumat.

I

A

Se recomandă interzicerea fumatului în spații publice, în fața intrărilor publice, la locurile de muncă, în restaurante și în baruri pentru a proteja oamenii de fumat pasiv.

I

A

Se recomandă interzicea comercializării tutunului către adolescenți.

I

A

Se recomandă interzicerea automatelor care comercializează tutun.

I

A

Se recomandă restricții privind publicitatea, promovarea și comercilizarea tutunului de mestecat.

I

A

Se recomandă interzicerea totală a promovorarii și publicității produselor din tutun.

I

B

Se recomandă reducerea numărului de magazine ce comercializează tutun în zone rezidențiale, școli și spitale.

I

B

Se recomandă armonizarea vânzărilor de frontieră și a taxelor ale tuturor produselor din tutun.

I

B

Ar trebui luate în considerare restricții în publicitatea, promovarea și vinderea țigaretelor electronice.

IIa

A

Media și educația

Se recomandă înființarea de linii telefonice și de internet pentru consilierea renunțatului la fumat.

I

A

Se recomandă campanii media și educaționale ca parte a unei strategii multicomponente pentru a reduce fumatul și a crește rata de abandon, pentru a reduce fumatul pasiv și folosirea tutunului de mestecat.

I

A

Ar trebui să fie luate în considerare campanii media și educaționale care să se concentreze doar pe reducerea fumatului, creșterea ratei de abandon, reducerea fumatului pasiv și folosirea tutunului de mestecat.

IIa

B

Etichetare și informații

Se recomanda folosirea de poze și texte de avertizare pe pachetele de țigări.

I

B

Se recomandă ambalarea standard a pachetelor de țigări.

I

B

Stimulente economice

Se recomandă taxe și prețuri mai mari la toate produsele din tutun.

I

A

Școli

Se recomandă interzicerea fumatului în școli, grădinițe și creșe pentru a proteja copii de fumatul pasiv.

I

A

Ar trebui luate în considerare în toate școlile promovarea și predarea unui stil de viață sănătos care include și o viață fără tutun.

IIa

B

Locuri de muncă

Se recomandă banere specifice despre fumat pentru a reduce fumatul pasiv și pentru a crește rata abandonului la locurile de muncă.

I

A

Se recomandă politici la locul de muncă despre alegeri de viață sănătoase, inclusiv renunțarea la fumat/prevenție.

I

A

Amenajarea comunității

Se recomandă ca personalul medical, îngrijitorii, personalul din școli să dea un exemplu personal prin a nu fuma sau a folosi produse din tutun.

I

A

Se recomandă sfătuirea femeilor însărcinate să nu folosească tutunul pe perioada sarcinii.

I

A

Se recomandă sfătuirea părinților să nu folosească tutun în prezența copiilor.

I

A

Se recomandă sfătuirea părinților să nu fumeze niciodată în mașină sau în casă.

I

A

Ar trebui luate în considerare restricții specifice cu privire la fumatul în zone rezidențiale.

IIa

B

3B.8 Recomandări privind prevenția consumului excesiv de alcool

Recomandări privind prevenția consumului excesiv de alcool

Recomandări

Clasă

Nivel

Restricții guvernamentale

Reglementarea disponibilității pe piață a băuturilor alcoolice este recomandată, incluzând limitarea vârstei legale de cumpărare, a locurilor de amplasare și a intervalului de funcționare, ca și restricții asupra densității magazinelor, sisteme de licențiere conform legilor de sănătate publică, monopolul guvernamental asupra vânzărilor cu amănuntul.

I

B

Măsuri de amendare a conducerii sub influența alcoolului precum reducerea limitei de concentrație a alcoolului în sânge, și zero-toleranta, puncte aleatorii de verificare a sobrietății prin teste de respirație.

I

B

Interdicții asupra materialelor publicitare ce promovează băuturile alcoolice.

I

C

Educație și media

Campanii educaționale de informare pot fi luate în considerare pentru conștientizare cu privire la efectele periculoase ale alcoolului.

IIb

B

Etichetare și informare

Etichetarea băuturilor alcoolice cu informații asupra conținutului caloric și avertizări asupra efectelor dăunătoare a alcoolului.

IIb

B

Măsuri economice

Taxarea suplimentară a băuturilor este recomandată.

I

B

Școli

La fiecare scoală, grădiniță, poate fi recomandată o educație coerentă și pe înțelesul tuturor pentru a preveni consumul abuziv de alcool.

IIb

B

Locurile de muncă

În cadrul fiecărei companii este recomandată o politică de sănătate coerentă și comprehensivă și măsuri educaționale care să stimuleze sănătatea angajaților, incluzând limitarea consumului excesiv de alcool.

I

B

Cadru comunitar

Măsuri suportive sunt recomandate pentru ca îngrijirea primară să adopte măsuri eficiente pentru a preveni și a reduce consumul nociv de alcool.

I

B

Trebuie luată în considerare lansarea de politici de gestionare referitoare la servirea responsabilă de băuturi alcoolice pentru a reduce negativ consecințele consumului de alcool.

IIa

B

Planificarea locațiilor și numărului unităților de cumpărare a băuturilor alcoolice și a altor unități de catering pot fi luate în considerare.

IIa

C

Un mediu înconjurător sănătos

3B.9 Unde să se intervine la nivel individual

Prevenția cardiovasculară în îngrijirea primară

Recomandări pentru prevenția bolilor cardiovasculare în îngrijirea primară

Recomandări

Clasă

Nivel

Este recomandat că medicii de familie, asistentele și aliații profesioniștiilor din domeniul sănătății în îngrijirea medicală primară să prevină BCV pentru pacienții cu risc ridicat.

I

C

BCV=boli cardiovasculare

Situații acute de internare în spital

Recomandări

Clasă

Nivel

Este recomandat a se implementa strategii pentru prevenție la pacienții cu BCV, incluzând schimbarea stilului de viață, managementul factorilor de risc și optimizarea tratamentului farmacologic, după un eveniment acut înainte de externarea din spital, pentru a scădea riscul mortalității și morbidității.

I

A

Programe speciale de prevenție

Recomandări

Clasă

Nivel

Participarea în RC pentru pacienții spitalizați pentru un eveniment coronarian acut sau revascularizare, și pentru pacienții cu IC, este recomandatată, pentru a îmbunătăți rezultatele pacienților.

I

A

Programe de prevenție pentru optimizarea terapiei, aderența și managementul factorilor de risc sunt recomandate pentru pacienții stabili cu BCV pentru a reduce recurența bolii.

I

B

Ar trebui luate în considerare metode de a crește nivelul de sesizare asupra RC precum solicitări electronice sau sesizări automate, vizite de sesizare, examinări de follow-up făcute de către medici, asistente medicale sau terapeuți, și trebuie începute imediat după externare.

IIa

B

Programe asistenele medicale și pentru aliațiil sistemului medical ar putea fi luate în considerare pentru răspândirea prevenției BCV în sistemele de sănătate.

IIa

B

RC=reabilitare cardiacă; IC=insuficienta cardiacă; BCV=boli cardiovasculare.

Monitorizarea activităților de prevenție

Standardele de performanță în prevenția BCV pot servi ca și vehicul pentru a ușura trecerea de la dovezi stintiifice la practică clinică.

Recomandări pentru monitorizarea activităților de prevenție

Recomandări

Clasă

Nivel

Monitorizarea sistematică a procesului de punere în practică a activităților de prevenție primară precum și a rezultatelor acestora trebuie luate în considerare.

IIb

C

Exemple de măsurători ale performanței în prevenția BCV

  • Persoanele identificate ca fiind fumătoare ce au beneficiat de terapie de renunțare la fumat.
  • Persoanele cu stil de viață sedentar identificat și care sunt sfătuite să crească AF.
  • Persoanele identificate ca având un regim alimentar/obiceiuri nutriționale nesănătoase și care sunt sfătuiți să își îmbunătățească dieta.
  • Persoanele cu greutate, IMC și/sau circumferința a taliei peste limitele normale și care sunt sfătuiți în legătură cu controlul greutății.
  • Persoanele >40 ani care au cel puțin un profil lipidic efectuat în ultimii 5 ani.
  • Pacienții <60 ani cu hipertensiune arterială (nu DZ) care au documentata TA <140/90 mmHg la cea mai recentă vizită medicală.
  • Pacienții cu DZ care au HbA1c <7,0% (53 mmol/mol) la cea mai recentă vizită medicală.
  • Pacienții cu un eveniment/diagnostic încadrabil care au fost îndrumați către un program de RC înainte de externarea din spital.

IMC=indice de masă corporală; TA=tensiune arterială; RC=reabilitare cardiacă; DZ=diabet zaharat; HbA1c=hemoglobina glicata; AF=activitate fizică.